МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
від 30 липня 2012 р. № 577
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
5 вересня 2012 р. за № 1504/21816
Про затвердження форм первинної облікової документації, що використовується в медико-соціальних експертних комісіях
Із змінами і доповненнями, внесеними
наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 8 серпня 2014 р. № 549
Відповідно до абзацу третього пункту 24 Положення про медико-соціальну експертизу, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 3 грудня 2009 р. № 1317, та з метою приведення у відповідність до законодавства системи обліку й звітності служби медико-соціальної експертизи України
НАКАЗУЮ:
1. Пункт 1 виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони
здоров’я України від 8 серпня 2014 р. № 549,
у зв’язку з цим п. 2–6 вважати відповідно п. 1–5)
1. Затвердити форми облікової документації:
1.1. Форму первинної облікової документації № 156/о «Акт огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.2. Форму первинної облікової документації № 156-1/о «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.3. Форму первинної облікової документації № 156-2/о «Довідка про невстановлення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.4. Форму первинної облікової документації № 156-3/о «Журнал обліку протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії щодо визначення медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями з ручним керуванням та колясками з електроприводом» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.5. Форму первинної облікової документації № 157/о «Акт огляду медико-соціальною експертною комісією» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.6. Форму первинної облікової документації № 157-1/о «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.7. Форму первинної облікової документації № 157-2/о «Висновок про час настання інвалідності» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.8. Форму первинної облікової документації № 157-3/о «Довідка для направлення інваліда в будинок-інтернат» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.9. Форму первинної облікової документації № 157-4/о «Журнал обліку довідок медико-соціальної експертної комісії, виданих інвалідам» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.10. Форму первинної облікової документації № 157-5/о «Журнал протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.11. Форму первинної облікової документації № 158/о «Довідка про результати визначення у застрахованої особи ступеня втрати професійної працездатності у відсотках» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.12. Форму первинної облікової документації № 158-1/о «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.13. Форму первинної облікової документації № 158-2/о «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.14. Форму первинної облікової документації № 159/о «Статистичний талон експертного обстеження № 1» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.15. Форму первинної облікової документації № 159-1/о «Статистичний талон № 2» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.16. Форму первинної облікової документації № 160-1/о «Журнал обліку медико-соціальною експертною комісією індивідуальних програм реабілітації інвалідів» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.17. Форму первинної облікової документації № 160-2/о «Журнал обліку отримання і витрат бланків медико-соціальною експертною комісією»та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.18. Форму первинної облікової документації № 160-3/о «Медико-експертна справа» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.19. Форму первинної облікової документації № 160-4/о «Журнал контролю виконання індивідуальних програм реабілітації інвалідів» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.20. Форму первинної облікової документації № 161/о «Направлення інваліда у заклади охорони здоров’я» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.21. Форму первинної облікової документації № 162/о «Повідомлення підприємству, установі, організації про результати огляду медико-соціальною експертною комісією» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.22. Форму первинної облікової документації № 163/о «Журнал обліку медико-експертних справ, що надходять в медико-соціальну експертну комісію» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.23. Форму первинної облікової документації № 163-1/о «Журнал обліку передачі медико-експертних справ» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.24. Форму первинної облікової документації № 164/о «Журнал обліку консультацій медико-соціальної експертної комісії» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.25. Форму первинної облікової документації № 164-1/о «Журнал обліку направлень медико-соціальними експертними комісіями в наукові установи» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.26. Форму первинної облікової документації № 165/о «Журнал обліку направлень на медико-соціальну експертну комісію»та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.27. Форму первинної облікової документації № 166/о «Журнал обліку продовження листка непрацездатності на час лікування» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.28. Форму первинної облікової документації № 167/о «Довідка про невизнання інвалідом» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.29. Форму первинної облікової документації № 168/о «Журнал обліку документації щодо розгляду питання про причинний зв’язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.30. Форму первинної облікової документації № 168-1/о «Довідка про причинний зв’язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.31. Форму первинної облікової документації № 168-2/о «Акт визначення причинного зв’язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.32. Форму первинної облікової документації № 168-3/о «Статистичний талон № 3» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій взяти до відома та забезпечити застосування цього наказу медико-соціальними експертними комісіями.
3. Начальнику Відділу медико-соціальної експертизи (Марунич В. В.):
3.1. Забезпечити подання цього наказу в установленому законодавством порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3.2. Встановити постійний контроль за використанням медико-соціальними експертними комісіями затверджених форм первинної облікової документації.
4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра охорони здоров’я Моісеєнко Р. О.
Віце-прем’єр-міністр України —
Міністр Р. В. Богатирьова
ПОГОДЖЕНО:
Голова Державної служби
статистики України О. Г. Осауленко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
30 липня 2012 р. № 577
ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ХВОРОГО НА ОБРОБКУ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ
Форму виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 8 серпня 2014 р. № 549)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
30 липня 2012 р. № 577
|
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я _________________________ _________________________ Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма ___________________________ Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__| |
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
||||||||
|
Форма первинної облікової документації № 156/о ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України |__|__|__|__|__|__|__|__| № |__|__|__|__|__| |
||||||||||
|
АКТ № ______ огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом «___» ____________ 20__ року (дата огляду) |
||||||||||
|
1. _______________________________________________________ (місцезнаходження МСЕК) 2. _______________________________________________________ (найменування закладу охорони здоров’я)
4. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік) 5. Місце проживання інваліда ___________________________________________ 6. Група інвалідності ____________________________ довідка МСЕК: серія __________________ № ______________________ дата видачі _____________ 7. Причина інвалідності і дата встановлення __________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 8. Огляд _____________________________________________________________ (первинний/повторний) |
||||||||||
|
9. Результати експертного обстеження |
||||||||||
|
|
Терапевт |
Хірург |
||||||||
|
Скарги, анамнез, об’єктивні дані |
|
|
||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
Діагноз, висновок, дата, підпис |
|
|
||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
||||||||||
|
Окуліст |
Отоларин- |
Психіатр* |
Невро- |
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
10. Результати додаткових досліджень ___________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 11. Додаткове обстеження _____________________________________________ (направлення на додаткове обстеження /консультацію) ____________________________________________________________________ 12. Основний діагноз згідно з МКХ-10 _____________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 13. Експертне рішення: 13.1. Є медичні показання на забезпечення ________________________________ ____________________________________________________________________, (автомобілем з ручним керуванням чи коляскою з електроприводом) передбачені пунктом ____________ Переліку медичних показань на право одержання інвалідами автомобілів з ручним керуванням, затвердженого наказом МОЗ України від 23 січня 1995 р. № 13, зареєстрованого у Мін’юсті 10 лютого 1995 р. за № 34/570, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 р. № 317/300, зареєстрованого у Мін’юсті 1 серпня 2002 р. за № 622/6910. 13.2. Придатний до керування ____________________________________________ (модифікація автомобіля) _____________________________________________________________________ 13.3. Є медичні протипоказання до керування _______________________________ _____________________________________________________________________ (автомобілем з ручним керуванням чи коляскою з електроприводом) Відповідно до пункту ________________ Переліку захворювань і вад, при яких особа не може бути допущена до керування відповідними транспортними засобами, затвердженого наказом МОЗ України від 24 грудня 1999 р. № 299, зареєстрованого у Мін’юсті 20 січня 2000 р. за № 31/4252, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 р. № 317/300, зареєстрованого у Мін’юсті 1 серпня 2002 р. за № 622/6910. 14. Переогляд _______________________________________________________
Голова МСЕК _________________________ __________________________ (підпис) (ПІБ) Члени: _________________________ __________________________ (підпис) (ПІБ) _________________________ __________________________ (підпис) (ПІБ) МП |
||||||||||
Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги М. К. Хобзей
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
30 липня 2012 р. № 577
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
5 вересня 2012 р. за № 1504/21816
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 156/о «Акт огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 156/о «Акт огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом» (далі — форма № 156/о).
2. Форма № 156/о заповнюється при огляді інвалідів медико-соціальною експертною комісією (далі — МСЕК) щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.
3. Форма № 156/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.
4. На форму № 156/о наклеюється фотокартка оглянутого (3 х
5. Номер форми № 156/о повинен відповідати реєстраційному номеру в журналі протоколів засідань МСЕК за поточний рік.
6. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.
7. У пункті 2 зазначається найменування закладу охорони здоров’я.
8. У пункті 3 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові інваліда.
9. У пункті 4 зазначаються число, місяць та рік народження інваліда.
10. У пункті 5 зазначається місце проживання інваліда.
11. У пункті 6 зазначаються група інвалідності (перша А, перша Б, друга, третя), серія і номер довідки МСЕК, дата її видачі.
12. У пункті 7 зазначаються причина інвалідності згідно з пунктом 26 Положення про порядок, умови та критерії встановлення інвалідності, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 03 грудня 2009 року № 1317, і дата встановлення.
13. У пункті 8 зазначається: первинний чи повторний огляд.
14. У пункті 9 зазначаються результати експертного обстеження (терапевта, хірурга, окуліста, отоларинголога, психіатра, невропатолога). Огляд спеціаліста повинен містити скарги, стислий анамнез, об’єктивні дані, діагноз, висновки, дату огляду і підпис лікаря.
15. У пункті 10 зазначаються результати додаткових досліджень, що підтверджують діагноз та його функціональну частину.
16. У пункті 11 зазначаються дані щодо направлення на додаткове обстеження, консультацію тощо.
17. У пункті 12 зазначається діагноз згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (МКХ-10).
18. У підпункті 13.1 пункту 13 зазначається відповідно до висновку МСЕК відсутність чи наявність показань на забезпечення автомобілем з ручним керуванням чи коляскою з електроприводом із зазначенням відповідного пункту Переліку медичних показань на право одержання інвалідами автомобілів з ручним керуванням, затвердженого наказом МОЗ України від 23 січня 1995 р. № 13, зареєстрованого у Мін’юсті 10 лютого 1995 р. за № 34/570, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 р. № 317/300, зареєстрованого у Мін’юсті 1 серпня 2002 р. за № 622/6910.
19. У підпункті 13.2 пункту 13 зазначають модифікацію автомобіля з ручним керуванням чи коляски з електроприводом.
20. У підпункті 13.3 пункту 13 зазначають протипоказання до керування автомобілем з ручним керуванням чи коляскою з електроприводом з обов’язковим зазначенням відповідного пункту Переліку захворювань і вад, при яких особа не може бути допущена до керування відповідними транспортними засобами, затвердженого наказом МОЗ України від 24 грудня 1999 р. № 299, зареєстрованого у Мін’юсті 20 січня 2000 р. за № 31/4252, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 р. № 317/300, зареєстрованого у Мін’юсті 1 серпня 2002 р. за № 622/6910.
21. У пункті 14 зазначається строк переогляду у випадку необхідності динамічного спостереження.
22. Форма № 156/о повинна бути засвідчена підписом голови, членами МСЕК та печаткою МСЕК.
23. Відповідальним за правильність заповнення акта є голова МСЕК.
24. Строк зберігання форми № 156/о — 25 років.
Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги М. К. Хобзей
