Постанова правління Фонду соціального страхування України «Про затвердження Порядку відшкодування витрат за надані соціальні послуги з лікування застрахованих осіб та членів їх сімей після перенесених захворювань і травм у реабілітаційних відділеннях сана

Додаток 1
до Порядку

1

інформаційна довідка про санаторно-курортний заклад (далі — СКЗ)

Повна назва СКЗ

Скорочена назва СКЗ

Адреса, тел./факс, електронна пошта, веб-сайт

Тип санаторно-курортного закладу

Форма власності, підпорядкованість

Код ЄДРПОУ

Ім’я та прізвище директора, засіб зв’язку

Ім’я та прізвище головного лікаря, засіб зв’язку

Категорії осіб, що обслуговує СКЗ (дорослі, діти, діти у супроводі дорослих та ін.)

Загальна кількість ліжок (всього на 1 січня поточного року), у т. ч. цілорічних

Режим роботи (цілорічний)

2

Ліцензія

серія, №, строк дії

3

Акредитаційний сертифікат

серія, №, категорія, строк дії

4

Акредитаційний сертифікат (свідоцтво про атестацію) на діагностичну лабораторію

серія, №, категорія, строк дії

5

Підтвердження статусу клінічного (у разі наявності)

наказ (№, дата)

6

Наявні реабілітаційні відділення (за профілями медичної реабілітації), кількість ліжок:

6.1.

Нейрореабілітація:

- підгострий період інсультів (після оперативних втручань на судинах мозку або без них);

- підгострий період черепно-мозкових травм.

6.2.

М’язово-скелетна реабілітація:

- підгострий період після операцій на опорно-руховому апараті (ортопедичних, травматологічних);

- підгострий період опіків;

- ревматологічні захворювання.

6.3.

Кардіо-пульмонарна реабілітація:

- підгострий період інфаркта міокарда (після оперативних втручань на судинах серця або без них);

- стан після пролікованої нестабільної стенокардії (після оперативних втручань на судинах серця або без них);

- підгострий період після операцій на серці;

- підгострий період захворювань легень;

- підгострий період після операцій на легенях, у тому числі з приводу гнійних процесів нетуберкульозного характеру;

- цукровий діабет.

6.4.

Медико-психологічна реабілітація учасників АТО:

- порушення адаптації;

- розлади пов’язані із споживанням їжі;

- неорганічні розлади сну;

- соматоформні розлади;

- неврастенія.

6.5.

Реабілітація після оперативних втручань на органах зору:

- підгострий період після оперативних втручань на органах зору.

6.6.

Реабілітація при порушені перебігу вагітності:

- ускладнена вагітність.

6.7.

Інша (соматична) реабілітація:

- підгострий період після оперативних втручань на органах травлення;

- підгострий період після оперативних втручань на органах сечостатевої системи (оперативного та інструментального видалення каменів з нирок і сечових шляхів, ударно-хвильової літотрипсії);

- підгострий період після оперативних втручань на жіночих статевих органах.

7

Наказ про відкриття реабілітаційного відділення (відповідно кількості відділень)

8

Положення про реабілітаційне відділення (відповідно кількості відділень)

9

Положення про порядок медичного відбору хворих та направлення їх на лікування до реабілітаційного відділення (відповідно кількості відділень)

10

Характеристика діагностичної бази (відповідно до профілю реабілітації)

наявні діагностичні кабінети

методи діагностики, що застосовуються

11

Характеристика лікувальної бази (відповідно до профілю реабілітації)

наявні лікувальні кабінети

методи лікування, що застосовуються

12

Використання СКЗ природних лікувальних ресурсів (власні родовища, наявність медичного (бальнеологічного) висновку або закупівля, вказати назву фірми, наявність медичного (бальнеологічного) висновку):

лікувальні грязі (пелоїди)

мінеральні води (при внутрішньому застосуванні)

мінеральні води (при зовнішньому застосуванні)

озокерит

ропа

13

Використання санаторно-курортним закладом кліматичних факторів

кліматична зона

віддаленість від природних водойм (море, річка тощо)

наявність лікувального пляжу

наявність теренкурів

14

Методи апаратної фізіотерапії

назва методу лікування

наявне обладнання

15

Наявність водолікарні/грязеводолікарні:

характеристика, пропускна потужність

обладнання

перелік процедур

16

Методи фізичної реабілітації

назва методу лікування

наявне обладнання

17

Середньооблікова кількість персоналу:

17.1.

лікарів, їх кваліфікація

17.2.

медичних сестер, їх кваліфікація

17.3.

спеціалістів з вищою немедичною освітою, їх кваліфікація:

фізичні терапевти

асистенти фізичних терапевтів

ерготерапевти

асистенти ерготерапевтів

психологи

практичні психологи

логопеди

соціальні працівники

18

Можливість надання психологічної допомоги

програми психологічної допомоги при:

порушеннях адаптації

розладах пов’язаних із споживанням їжі

неорганічних розладах сну

соматоформних розладах

неврастенії

19

Можливість надання екстреної та спеціалізованої медичної допомоги

віддаленість від регіональних закладів охорони здоров’я

20

Наявність цілодобової медичної допомоги:

черговий лікар

медична сестра

21

Можливість надання стоматологічної допомоги

22

Послуги їдальні: кількість залів та їх розташування (поверх, окремий корпус)

дієтичне харчування

23

Наявність умов для розміщення та реабілітації хворих

обладнані палати, санвузли, територія тощо

Додаток 2
до Порядку

Додаток 3
до Порядку

Штамп закладу охорони здоров’я України

П. І. Б. (застрахованої особи) _______________________________________________________________

Дата народження ______________________________________________________________________

Адреса місця проживання _______________________________________________________________

Місце роботи __________________________________________________________________________
                                                                                                         (повна назва)

П. І. Б. та вік дитини ___________________________________________________________________
                                                                         (заповнюється у разі направлення дитини у супроводі дорослого)

Перебуває на стаціонарному лікуванні в __________________________________________________
                                                                                                                                    (назва відділення)

Діагноз:

_____________________________________________________________________________________

Враховуючи __________________________________________________________________________
                                                                                               (обґрунтування необхідності лікування)

_____________________________________________________________________________________

потребує лікування в реабілітаційному відділенні
_____________________________________________________________________________________
                                                               (зазначається назва профілю медичної реабілітації)

тривалістю ______________ днів

Голова ЛКК:

Члени ЛКК:

__________________ (П.І.Б.)
                     (підпис)

__________________ (П.І.Б.)
                     (підпис)

__________________ (П.І.Б.)
                     (підпис)

Печатка
закладу охорони здоров’я

Дата видачі ___ ____________ 20__ р.

Додаток 4
до Порядку

________________________________________________
                                            (назва органу Фонду)
________________________________________________,
                                (прізвище, ім’я, по батькові заявника)
який (яка) проживає (зареєстрований) за адресою:
_________________________________________________
паспорт: серія _______ № _______________,
виданий _________________________________________
____________________________ ______________ ____ р.
реєстраційний номер облікової картки платника податків

 
місце роботи: _____________________________________
                                                             (повна назва, адреса)
посада: __________________________________________
контактний телефон: _______________________________

Прошу зарахувати мене (мою дитину) для отримання послуги з лікування тривалістю_____днів у реабілітаційному відділенні

_____________________________________________________________________________________
                                                                                 (назва профілю медичної реабілітації)
санаторно-курортного закладу ___________________________________________________________
                                                                                                                                    (повна назва)
_____________________________________________________________________________________
           (у разі лікування дитини вказати повністю прізвище, ім’я, по батькові, повну дату народження дитини)

Уповноваженою особою органу Фонду надано роз’яснення про порядок забезпечення реабілітаційним лікуванням застрахованих осіб за їх особистим вибором.

Я _____________, даю згоду на оброблення моїх (і моєї дитини) персональних даних для занесення їх до бази персональних даних.

До заяви додаю:
• висновок лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров’я
• копію свідоцтва про народження дитини (у разі лікування дитини);
• копію довідки про безпосередню участь особи в АТО (у разі лікування учасників АТО)

«___» ____________ 20__ року

____________ (підпис заявника)

Санаторно-курортним закладом заяву розглянуто
та погоджено
___________________________________________________
(підпис, П. І. Б. уповноваженої особи санаторно-курортного закладу)

М. П.

Дата заїзду узгоджено
з ____________ 20 __ р.

Дата погодження «___» ____________ 20__ року

Заяву ____________ про забезпечення реабілітаційним лікуванням та документи на ______ аркушах
             (П .І. Б. заявника)
прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано в журналі обліку за № __________.

Ознайомився (лась) _________________________             ____________________________________
                                                       (підпис, П. І. Б. заявника)                          (підпис, П. І. Б. уповноваженої особи органу Фонду)

Заяву ____________ про забезпечення реабілітаційним лікуванням та документи на ______ аркушах
              (П .І. Б. заявника)
прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано в журналі обліку за № __________.

Ознайомився (лась) _________________________             ____________________________________
                                                         (підпис, П. І. Б. заявника)                        (підпис, П. І. Б. уповноваженої особи органу Фонду)

Додаток 2
до постанови правління Фонду соціального страхування України
13.07.2017 № 39

Типова форма

«___» ____________ ____ року

Застрахована особа _________(Прізвище, ім’я, по батькові), група інвалідності (для осіб з інвалідністю)__________________________________,
(далі — «Замовник») з однієї сторони,

____(Управління, відділення)__ Фонду соціального страхування України (далі — «Орган Фонду») в особі _____________________, який діє на підставі ________________________, з другої сторони, і
__(Санаторно-курортний заклад) (далі — «Виконавець»), в особі ________________________, який
діє на підставі ________________________, ліцензії Міністерства охорони здоров’я України від ____________ № ______ та сертифіката про державну акредитацію від ____________ № ______, з третьої сторони, разом у подальшому іменовані Сторони, а окремо — Сторона, уклали цей договір (далі — Договір) про таке:

1.1. У порядку та на умовах, визначених цим Договором, Виконавець зобов’язується надати Замовнику послуги з лікування в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу (далі — послуги із реабілітаційного лікування), а Орган Фонду зобов’язується відшкодувати Виконавцеві витрати за надані послуги у порядку та на умовах, визначених цим Договором.

Надання послуг із реабілітаційного лікування здійснюється відповідно до вимог Порядку відшкодування витрат за надані соціальні послуги з лікування застрахованих осіб та членів їх сімей після перенесених захворювань і травм у реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів за рахунок коштів Фонду соціального страхування України, затвердженого постановою правління Фонду соціального страхування України від 13 липня 2017 року № 39 (зі змінами).

(у разі реабілітаційного лікування Застрахованої особи п. 1.2 Договору викладається в такій
редакції (далі — за формою 1))

1.2. Замовник забезпечується послугою із реабілітаційного лікування на підставі цього Договору за профілем медичної реабілітації ________________________________________________________.

(у разі реабілітаційного лікування дитини Застрахованої особи п. 1.2 Договору викладається
в такій редакції (далі — за формою 2))

1.2. Дитина Замовника _______________________ забезпечується послугою із реабілітаційного лікування на підставі цього Договору за профілем медичної реабілітації ____________________________ (далі — дитина у супроводі Замовника).

Замовник супроводжує дитину під час її реабілітаційного лікування (далі — супроводжуюча особа) та забезпечується послугами з проживання і харчування (без лікування).

(у разі реабілітаційного лікування Застрахованої особи, яка сучасником АТО, у супроводі членів
його сім’ї. 1.2. Договору викладається в такій редакції (далі — за формою 3))

1.2. Замовник, який приймав безпосередню участь в антитерористичній операції (далі — АТО), забезпечується послугою із реабілітаційного лікування на підставі цього Договору за профілем медико-психологічна реабілітація.

Замовника супроводжують члени його сім’ї, що з ним проживають:

- дружина/чоловік _____________________________________________________________________
- неповнолітня дитина __________________________________________ вік дитини ___________
(далі — супроводжуюча/і особа/и) та забезпечується/ються послугами з проживання і харчування (без лікування).

1.3. Тривалість реабілітаційного лікування становить____ діб.

1.4. Послуга із реабілітаційного лікування починається з______року, закінчується______року.

(у разі реабілітаційного лікування Застрахованої особи, яка є особою з інвалідністю, п. 1.2. Договору викладається в такій редакції (далі — за формою 4))

Замовник (особа з інвалідністю ___ групи) забезпечується послугою із реабілітаційного лікування на підставі цього Договору за профілем медичної реабілітації ______________________________.

2.1. Місце надання послуг із реабілітаційного лікування_______________________________________.

2.2. Виконавець зобов’язаний забезпечити якісне надання послуг з реабілітаційного лікування, які включають повний обсяг діагностичних та лікувальних (з використанням лікувально-діагностичної бази санаторно-курортного закладу, курортних можливостей та природно-лікувальних ресурсів) заходів, раціональне дієтичне харчування та проживання.

Послуги за цим Договором повинні надаватися Замовнику не нижче рівня діючих стандартів (клінічних протоколів) санаторно-курортного лікування, затверджених наказами Міністерства охорони здоров’я України від 06.02.2008 № 56 та від 28.05.2009 № 364, а також вимог, які звичайно ставляться до такого виду послуг з додержанням умов, що забезпечують реалізацію прав та інтересів Замовника.

Перелік послуг із реабілітаційного лікування, які надаються за цим Договором (далі — Перелік), складається Виконавцем за формою, наведеною в додатку 1 до Договору, та є невід’ємною його частиною.

Замовник забезпечується раціональним дієтичним харчуванням згідно з профілем лікування (дієтичні столи від 1 до 15) з можливим коригуванням його у випадку наявності у хворого супутніх захворювань, з дотриманням фізіологічних (медичних) норм харчування не нижче рівня, визначеного Кабінетом Міністрів України.

Замовник розміщується у двомісному номері, в якому обов’язково повинні бути придатними до використання: умивальник, ванна або душова кабіна, туалет, стіл, шафа для одягу з вішаками, телевізор, холодильник, крісла або стільці, ліжка, приліжкові тумби та індивідуальні освітлювальні прилади (відповідно до кількості місць), графин для води із склянками, кондиціонер або вентилятор.

Усі номери повинні бути забезпечені холодним водопостачанням цілодобово, а гарячим водопостачанням цілодобово або за графіком.

2.3. Відповідність послуг, що надаються Виконавцем, вимогам щодо якості такого виду послуг визначається виконавчою дирекцією Фонду.

2.4. Контроль за якістю та повнотою надання послуг із реабілітаційного лікування, визначених умовами цього Договору, здійснюється управліннями виконавчої дирекції Фонду.

3.1. Вартість послуг із реабілітаційного лікування не може перевищувати затверджених постановою правління Фонду граничних розмірів витрат на відшкодування вартості одного ліжко-дня лікування в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу для застрахованої особи або члена її сім’ї, що діє на момент підписання цього договору.

3.2. Вартість послуг із реабілітаційного лікування, що відшкодовуються за кошти Фонду, не може збільшуватись протягом дії цього Договору.

(за формою 1)

3.3. Вартість одного дня реабілітаційного лікування Замовника (далі — ліжко-день Замовника) становить ____________________________ грн., в тому числі ПДВ ______________________ грн.

Вартість послуг із реабілітаційного лікування Замовника, що надаються за цим Договором, становить ____________________________ грн., в тому числі ПДВ ______________________ грн.

(за формою 2)

3.3. Вартість одного дня реабілітаційного лікування дитини у супроводі Замовника (далі — ліжко-день дитини у супроводі Замовника) становить _____________________________ грн., без ПДВ.

Вартість послуг із реабілітаційного лікування дитини у супроводі Замовника, що надаються за цим Договором, становить _____________________________________________________ грн., без ПДВ.

3.4. Вартість одного дня перебування Замовника в санаторно-курортному закладі (далі — ліжко-день супроводжуючої особи) становить _____________________________________ грн., в тому числі ПДВ _______________________ грн.

Вартість перебування супроводжуючої особи в санаторно-курортному закладі становить ____________________________ грн., в тому числі ПДВ ________________________ грн.

(за формою 3)

3.3. Вартість одного дня реабілітаційного лікування Замовника, який приймав безпосередню участь В АТО, (далі — ліжко-день Замовника) становить _______________________________________ грн., в тому числі ПДВ ___________________________ грн.

Вартість послуг із реабілітаційного лікування Замовника що надаються за цим Договором, становить _____________________ грн., в тому числі ПДВ ____________________________ грн.

3.4. Вартість одного дня перебування дружини/чоловіка Замовника в санаторно-курортному закладі (далі — ліжко-день супроводжуючої особи) становить _________________________________ грн.,
в тому числі ПДВ ________________________ грн.

Вартість перебування супроводжуючої особи в санаторно-курортному закладі становить _______________________ грн., в тому числі ПДВ ______________________ грн.

3.5. Вартість одного дня перебування неповнолітньої дитини Замовника в санаторно-курортному закладі (далі — ліжко-день супроводжуючої особи (дитини)) становить _________ грн., без ПДВ.

Вартість перебування супроводжуючої особи (дитини) в санаторно-курортному закладі становить __________________________ грн., без ПДВ.

(за формою 4)

3.3. Вартість одного дня реабілітаційного лікування Замовника (далі — ліжко-день Замовника) становить ______________________ грн, без ПДВ.

Вартість послуг із реабілітаційного лікування Замовника, що надаються за цим Договором, становить ______________________ грн, без ПДВ.

4.1. Ціна цього Договору складається із загальної вартості послуг та становить:

________________________ грн., в тому числі ПДВ ________________________ грн.

________________________ грн., без ПДВ.

4.2. Ціна цього Договору може бути зменшена за взаємною згодою Сторін.

5.1. Розрахунки між Органом Фонду та Виконавцем проводяться у безготівковому порядку.

5.2. Орган Фонду проводить відшкодування за фактично використані ліжко-дні Замовником, дитиною у супроводі Замовника (за наявності), супроводжуючою/ими особою/ами (за наявності) в межах суми, зазначеної в розділі 3 Договору.

Оплата за фактично використані ліжко-дні є належним виконанням зобов’язань Договору і не тягне за собою обов’язок Органу Фонду сплачувати ціну договору в повному обсязі.

5.3. Оплата проводиться протягом 10 робочих днів з моменту підписання Сторонами акта приймання-передачі наданих послуг із реабілітаційного лікування (далі — акт приймання- передачі послуг).

5.4. Орган Фонду має право проводити попередню оплату за Договором в розмірі, що не перевищує 50 відсотків ціни Договору.

5.5. Виконавцем готуються програма реабілітаційного лікування (далі — Програма) за формою, наведеною в додатку 2 до цього Договору, та акт приймання-передачі послуг, за формою наведеною в додатку 3 до цього Договору.

Виконавець підписує Програму та акт приймання-передачі послуг і надає його для підписання Замовнику. Підписаний Виконавцем та Замовником акт приймання-передачі послуг разом з Програмою надсилається Виконавцем до Органу Фонду протягом 5 робочих днів із дня закінчення реабілітаційного лікування Замовника.

Орган Фонду впродовж 5 робочих днів після отримання акта приймання-передачі послуг повинен розглянути його та за відсутності заперечень, повернути один підписаний примірник акта приймання-передачі послуг Виконавцю або надати йому письмове мотивоване заперечення.

У разі дострокового вибуття Замовника із санаторно-курортного закладу у зв’язку з порушенням санаторно-курортного/лікувального режиму або немотивованої відмови Замовника від підписання акту приймання-передачі послуг, відшкодування вартості послуг проводиться на підставі акту про порушення санаторно-курортного/лікувального режиму та акту приймання-передачі послуг, складеного між Виконавцем та Органом Фонду.

5.6. До акта приймання-передачі послуг Виконавець надає Органу Фонду рахунок.

5.7. У випадку відсутності фінансування, надання Виконавцем неналежно оформлених документів щодо наданих послуг із реабілітаційного лікування, Орган Фонду має право затримати оплату за надані послуги із реабілітаційного лікування до моменту надходження фінансування або усунення виявлених недоліків.

5.8. Якщо сума попередньої оплати, яка була здійснена Органом Фонду, перевищує вартість фактично використаних ліжко-днів Замовником та/чи супроводжуючою особою, Виконавець повертає Органу Фонду різницю між сумою попередньої оплати та фактично використаними Замовником ліжко-днями, про що зазначається в акті приймання-передачі послуг.

6.1. Орган Фонду зобов’язаний:

6.1.1. Своєчасно проводити відшкодування за надані Замовнику послуги із реабілітаційного лікування в розмірах та на умовах цього Договору.

6.2. Орган Фонду має право:

6.2.1. Повернути акт приймання-передачі послуг та рахунок Виконавцю без здійснення оплати, якщо вони оформлені неналежним чином (відсутність печатки, підписів, зазначення невірних даних тощо), не відповідають умовам цього Договору, зокрема Програмі.

6.2.2. Здійснювати контроль щодо обсягів надання послуг із реабілітаційного лікування Замовнику, їх якості та вартості.

6.3. Замовник зобов’язаний:

6.3.1. Прибути до санаторно-курортного закладу у визначену дату.

6.3.2. Дотримуватись правил поведінки, режиму санаторно-курортного закладу та режиму лікування.

6.3.3. Підписувати документи, що готуються Виконавцем на підтвердження надання послуг за цим Договором.

6.4. Замовник має право:

6.4.1. Вимагати від Виконавця надання якісних послуг із реабілітаційного лікування.

6.4.2. Відмовитись підписувати документи Виконавця щодо підтвердження надання послуг за цим Договором, якщо в них вказані невірні дані та відомості. При цьому така відмова повинна бути письмово мотивована.

6.5. Виконавець зобов’язаний:

6.5.1. Надати Замовнику послуги із реабілітаційного лікування, вимоги до якості яких установлені пунктом 2.2 цього Договору.

6.5.2. Надавати Органу Фонду точну та правдиву інформацію щодо умов лікування, харчування, проживання, вартості реабілітаційних послуг.

6.5.3. Надавати Органу Фонду можливість ознайомлюватись з умовами лікування, харчування, проживання Замовника у санаторно-курортному закладі та вартістю послуг із реабілітаційного лікування.

6.5.4. Забезпечити Замовника реабілітаційним лікуванням з урахуванням медичних рекомендацій відповідно до профілю лікування.

6.5.5. Забезпечити Замовника послугами із реабілітаційного лікування за Переліком в межах вартості послуг на курс лікування.

6.5.6. Повідомляти Орган Фонду про запізнення та/або дострокове вибуття Замовника в тому числі з причин порушення санаторно-курортного/лікувального режиму.

6.5.7. Після закінчення реабілітаційного лікування протягом 5 робочих днів направити на адресу Органу Фонду підписаний Виконавцем та Замовником акт приймання-передачі послуг та рахунок.

6.6. Виконавець має право:

6.6.1. Своєчасно та в повному обсязі отримувати плату за надані послуги з реабілітаційного лікування відповідно до умов Договору.

6.6.2. У межах вартості послуг на курс лікування визначати за призначенням лікуючого лікаря кількість і обсяг діагностичних та лікувальних послуг. За наявності протипоказань змінювати відповідні послуги, наведені у Переліку, в межах вартості послуг на курс лікування.

6.6.3. Відмовити Замовнику в продовженні реабілітаційного лікування при порушенні ним санаторно-курортного/лікувального режиму, про що складається та невідкладно надається Органу Фонду акт про порушення такого режиму.

7.1. У разі невиконання або неналежного виконання своїх зобов’язань за цим Договором Сторони несуть відповідальність, передбачену чинним законодавством та цим Договором.

7.2. Орган Фонду не несе відповідальності за порушення Замовником умов Договору, а Замовник не несе відповідальності перед Виконавцем за порушення умов Договору Органом Фонду.

7.3. За порушення умов Договору Виконавець несе відповідальність відносно тієї Сторони Договору щодо якої було вчинено порушення.

8.1. Сторони звільняються від відповідальності за невиконання або неналежне виконання зобов’язань за цим Договором у разі виникнення обставин непереборної сили, які не існували під час укладання Договору та виникли поза волею Сторін (аварія, катастрофа, стихійне лихо, епідемія, епізоотія, війна тощо).

8.2. Сторона, що не може виконувати зобов’язання за цим Договором унаслідок дії обставин непереборної сили, повинна не пізніше ніж протягом п’яти днів з моменту їх виникнення повідомити про це інші Сторони у письмовій формі.

8.3. Доказом виникнення обставин непереборної сили та строку їх дії є відповідні документи, які видаються Торгово-промисловою палатою України, та/або інших компетентних органів виконавчої влади.

8.4. Якщо строк дії обставин непереборної сили продовжується більше ніж десять днів, кожна із Сторін в установленому порядку має право розірвати цей Договір.

9.1. У випадку виникнення спорів або розбіжностей, Сторони зобов’язуються вирішувати їх шляхом взаємних переговорів та консультацій.

9.2. У разі недосягнення Сторонами згоди, спори (розбіжності) вирішуються у судовому порядку.

10.1. Цей Договір набирає чинності з моменту його підписання Сторонами і діє до повного виконання Сторонами своїх зобов’язань за цим Договором.

10.2. У разі перерваного лікування Замовника в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу у зв’язку з погіршанням стану здоров’я, порушенням санаторно-курортного режиму, за сімейними обставинами, тощо, його право на реабілітаційне лікування за цим Договором вважається використаним.

11.1. Орган Фонду не несе відповідальності за надання Виконавцем неправдивої або неточної інформації стосовно умов проживання, харчування та лікування Замовника у санаторно-курортному закладі.

11.2. У випадках, не врегульованих даним Договором, сторони керуються нормами чинного законодавства України, Порядком відшкодування витрат за надані соціальні послуги з лікування застрахованих осіб та членів їх сімей після перенесених захворювань і травм у реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів за рахунок коштів Фонду соціального страхування України, затвердженого постановою правління Фонду соціального страхування України та іншими нормативно-правовими актами.

11.3. Цей Договір є конфіденційним, не розголошується і не передається Стороною іншим особам без письмової згоди на те інших Сторін, крім обставин, передбачених чинним законодавством України.

11.4. Зміни та (або) доповнення до цього Договору можуть бути внесені тільки за взаємною згодою Сторін з обов’язковим укладанням додаткової угоди.

11.5. Цей Договір складено українською мовою у трьох оригінальних примірниках (по одному для кожної Сторони), які мають однакову юридичну силу.

11.6. Цей Договір може бути достроково розірваний за згодою Сторін.

12.1. Невід’ємною частиною цього Договору є:

Додаток 1 «Перелік послуг із реабілітаційного лікування».

Додаток 2 «Програма реабілітаційного лікування».

Додаток 3 «Акт приймання-передачі наданих послуг із реабілітаційного лікування».

12.2. Усі Додатки до цього Договору набирають чинності з моменту їх підписання Сторонами та діють протягом строку дії цього Договору.

Замовник:

Орган Фонду:

Виконавець:

___________________________
___________________________
___________________________

___________________________
___________________________
___________________________

___________________________
___________________________
___________________________

Додаток 1
до Договору
№ _______ від _______

Застрахована особа* __________________________________________________________________,
                                (прізвище, ім’я, по батькові)

Дата народження ________, група інвалідності (для осіб з інвалідністю) _________________________

Санаторно-курортний заклад _____________________________________________________________
                                                                                                                            (назва закладу)
______________________________________________________________________________________

Проходження реабілітаційного лікування за профілем медичної реабілітації

______________________________________________________________________________________
(назва профілю медичної реабілітації)

з ________________ по ______________, курс лікування _______ днів (зазначити кількість днів)

№
з/п

Назва послуги

Кількість послуг на курс лікування

Вартість однієї послуги, грн. (без ПДВ)

Вартість послуги на курс лікування, грн. (без ПДВ)

I

Лікування

Х

Х

1.

Діагностичні дослідження:

1.1.

Лабораторні:

1.2.

Інструментальні:

2.

Консультації спеціалістів:
(перелік спеціалістів)

3.

Медикаментозна терапія
(фармакологічна група)

3.1.

Медичні маніпуляції (ін’єкції, крапельниці тощо)

4.

Вироби медичного призначення

5.

Апаратна фізіотерапія

6.

Бальнеотерапія

7.

Гідрокінезотерапія

8.

Пелоїдотерапія

9.

Теплолікування

10.

Мінеральні води:

10.1.

для внутрішнього використання

10.2

для зовнішнього використання

11.

Лікувальний масаж (види)

12.

ЛФК

13.

Механотерапія

14.

Психотерапія

15.

Інше (необхідно зазначити)

II

Харчування**
(замовне, шведський стіл, загальне), дієта №

зазначити кратність харчування в день

зазначити вартість харчування за 1 день

III

Проживання***
категорія номеру (стандарт/покращений)

зазначити кількість днів проживання

зазначити вартість проживання за 1 день

IV

Всього без ПДВ (I + II + III)

Х

Х

ПДВ

Х

Х

V

Всього з ПДВ

Х

Х

VI

Вартість одного ліжко-дня, без ПДВ (IV/24)

Х

Х

VII

Вартість одного ліжко-дня, з ПДВ (V/24)

Х

Х

____________
* у разі лікування дитини Застрахованої особи зазначити П. І. Б. та вік дитини, П. І. Б. Застрахованої особи

** зазначити вид харчування

*** зазначити категорію номеру, в якому планується розміщення Застрахованої особи

Керівник
санаторно-курортного закладу

____________
(підпис)

П. І. Б.

М. П.

Головний бухгалтер

____________
(підпис)

П. І. Б.

Начальник управління
медичних та соціальних послуг

О. Пухка

Додаток 2
до Договору
№ _______ від _______

Застрахованої особи* __________________________________________________________________
                                                                                                     (прізвище, ім’я, по батькові)

Дата народження ________

Санаторно-курортний заклад _____________________________________________________________
                                                                                                                          (назва закладу)

Проходження реабілітаційного лікування за профілем _________________________________________
                                                                                                                                          (назва профілю медичної реабілітації)

Діагноз: основне захворювання ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

ускладнення основного захворювання _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________

супутні захворювання ___________________________________________________________________

Тривалість лікування _____ днів, з __________________ по __________________

Проживання:

категорія номеру (стандарт/покращений) __________________________________________________
                                                                             (зазначити категорію номеру)

№
з/п

Назва послуги

Призначено**

Отримано**

Примітки
(обґрунтування змін призначеного лікування)

I

Харчування: (замовне, шведський стіл, загальне)***

зазначити № дієти, кратність харчування в день

зазначити № дієти, кратність харчування в день

II

Лікування

1.

Діагностичні дослідження:

1.1.

Лабораторні (назва)

кількість

кількість

1.2.

Інструментальні (назва)

кількість

кількість

2.

Консультації спеціалістів:
(перелік спеціалістів)

кількість консультацій

кількість консультацій

3.

Медикаментозна терапія
(назва препаратів)

доза, кількість (табл., мл тощо), курс лікування

доза, кількість (табл., мл тощо), курс лікування

3.1.

Медичні маніпуляції
(ін’єкції, крапельниці тощо)

кількість

кількість

4.

Вироби медичного призначення (назва)

кількість

кількість

5.

Апаратна фізіотерапія
(назва процедури)

кількість процедур

кількість процедур

6.

Бальнеотерапія
(назва процедури)

кількість процедур

кількість процедур

7.

Гідрокінезотерапія

кількість процедур

кількість процедур

8.

Пелоїдотерапія

кількість процедур

кількість процедур

9.

Теплолікування
(назва процедури)

кількість процедур

кількість процедур

10.

Мінеральні води:

10.1.

для внутрішнього використання

кратність прийому, к-сть днів

кратність прийому, к-сть днів

10.2

для зовнішнього використання

кількість процедур

кількість процедур

11.

Лікувальний масаж (види)

кількість процедур

кількість процедур

12.

ЛФК

кількість занять

кількість занять

13.

Механотерапія

кількість занять

кількість занять

14.

Психотерапія

кількість сеансів

кількість сеансів

15.

Інше (необхідно зазначити)

кількість процедур

кількість процедур

____________
* у разі лікування дитини Програма реабілітаційного лікування складається на дитину Застрахованої особи
(зазначити П. І. Б. та вік дитини, П. І. Б. Застрахованої особи)

** кількість та обсяг має складати не менше 30 % від вартості послуг на одну особу

*** зазначити вид харчування

Застрахована особа ________________________ пройшов(-а) повний (неповний) курс реабілітаційного лікування за профілем медичної реабілітації __________________________________
                                                                                                                                                  (назва профілю медичної реабілітації)

______________________________________________________________________________________
(у разі проходження неповного курсу реабілітаційного лікування зазначити причину дострокового вибуття)

Внаслідок чого:

клініко-лабораторні, функціональні показники стабілізовані в повному обсязі
(не в повному обсязі) ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

гемодинамічні показники стабілізовані в повному обсязі (не в повному обсязі) ___________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

клініко-функціональний стан покращився (не покращився) ____________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Результат реабілітаційного лікування:

одужання _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

поліпшення (перехід з тяжкої в більш легку форму захворювання) ______________________________
______________________________________________________________________________________

без змін ______________________________________________________________________________

Листок непрацездатності № ___________ з _________ по __________

стати до роботи _____________________

продовжує хворіти ___________________

Відмітки про порушення режиму: (зазначається дата та види порушення режиму)

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Рекомендації:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Лікуючий лікар

____________________
(підпис)

____________________
(П. І. Б.)

Завідувач
реабілітаційного відділення

____________________
(підпис)

____________________
(П. І. Б.)

Керівник
санаторно-курортного закладу

Застрахована особа

___________ (_______________)
      (підпис)                          (П. І. Б.)

_________ (________________)
     (підпис)                      (П. І. Б.)

М. П.

Дата заповнення 
                                             (число, місяць, рік)

Начальник управління
медичних та соціальних послуг

О. Пухка

Додаток 3
до Договору
№ _______ від _______.

_______________________________________________________________________________, в особі
(назва санаторно-курортного закладу)

_____________________________, який діє на підставі _______ (далі — Виконавець), з однієї сторони,
            (прізвище, ім’я, по батькові)

застрахована особа _________________________, ___________________________, (далі — Замовник),
                                                (прізвище, ім’я, по батькові)   (група інвалідності (для осіб з інвалідністю))

з іншої сторони, та ______________________________________________________________, в особі
  (назва Органу Фонду)

________________________________, що діє на підставі ___________________ (далі — Орган Фонду),
               (прізвище, ім’я, по батькові)

які є Сторонами Договору від ______ № _____ (далі — Договір), склали цей Акт приймання-передачі наданих послуг із реабілітаційного лікування (далі — Акт) про таке:

1. Послуги з реабілітаційного лікування надані за Договором у період з _____.20__ р. по _______.20 __ р.

2. Всього фактично використаних ліжко-днів у санаторно-курортному закладі _____ (прописом)

за формою 1

3. Вартість одного ліжко-дня Замовника, згідно з Договором, ____________ грн, в тому числі ПДВ ___ грн.

Загальна вартість реабілітаційного лікування за фактично використані ліжко-дні Замовника _________ грн (сума прописом), в тому числі ПДВ _____ грн.

за формою 2

3. Вартість одного ліжко-дня дитини у супроводі Замовника, згідно з Договором, __________ грн, без ПДВ.

Загальна вартість реабілітаційного лікування за фактично використані ліжко-дні дитини у супроводі Замовника, ___________ грн (сума прописом), без ПДВ.

3.1. Вартість одного ліжко-дня супроводжуючої особи (Замовника), згідно з Договором, ____________ грн, в тому числі ПДВ _________ грн.

Загальна вартість перебування супроводжуючої особи (Замовника) в санаторно-курортному закладі _________ грн (сума прописом), в тому числі ПДВ _________ грн.

за формою 3

3. Вартість одного ліжко-дня Замовника (який брав безпосередню участь в АТО), згідно з Договором, ____________ грн, в тому числі ПДВ _____________ грн.

Загальна вартість реабілітаційного лікування за фактично використані ліжко-дні Замовника (який брав безпосередню участь в АТО), ______ грн (сума прописом), в тому числі ПДВ _____ грн.

3.1. Вартість одного ліжко-дня супроводжуючої особи (дружини/чоловіка Замовника), згідно з Договором, __________ грн, в тому числі ПДВ ________ грн.

Загальна вартість перебування супроводжуючої особи (дружини/чоловіка Замовника) в санаторно-курортному закладі ________________ грн (сума прописом), в тому числі ПДВ ___________ грн.

3.2. Вартість одного ліжко-дня супроводжуючої особи (неповнолітньої дитини Замовника), згідно з Договором, ___________ грн, без ПДВ.

Загальна вартість перебування супроводжуючої особи (дитини Замовника) в санаторно-курортному закладі ___________ грн (сума прописом), без ПДВ.

за формою 4

3. Вартість одного ліжко-дня Замовника, згідно з Договором, ___________ грн, без ПДВ.

Загальна вартість реабілітаційного лікування за фактично використані ліжко-дні Замовника _________ грн (сума прописом), без ПДВ.

4. Всього вартість наданих послуг по даному Акту становить:

________________ грн (сума прописом), в т. ч. ПДВ __________ грн.

________________ грн (сума прописом), без ПДВ.

4.1. Попередня оплата, перерахована Органом Фонду, згідно з умовами Договору, становить ____________ грн (сума прописом), в т. ч. ПДВ ______________ грн.

________________ грн (сума прописом), без ПДВ.

4.2. Залишок вартості наданих послуг з реабілітаційного лікування, який підлягає відшкодуванню Органом Фонду, становить

________________ грн (сума прописом), в т. ч. ПДВ ________ грн.

________________ грн (сума прописом), без ПДВ.

4.3. Підлягає поверненню Виконавцем Органу Фонду попередня оплата в сумі

______________ грн (сума прописом), в т. ч. ПДВ ___________ грн.

________________ грн (сума прописом), без ПДВ.

(Пункт 4.3 включається в Акт та заповнюється в разі перевищення суми попередньої оплати, перерахованої Органом Фонду, над вартістю фактично наданих послуг Замовнику, яка відшкодовується Органом Фонду).

5. Всі послуги, надані Виконавцем і прийняті Замовником та Органом Фонду за цим Актом, відповідають умовам Договору, в т. ч. Програмі реабілітаційного лікування.

6. Сторони зауважень та скарг один до одного щодо виконання умов Договору не мають.

Даний Акт складений у трьох оригінальних примірниках (по одному для кожної Сторони).

Виконавець:

Замовник:

Орган Фонду:

_____________________
(посада)

_____________________
(посада)

_____________________
(підпис)

_____________________
(підпис)

_____________________
(підпис)

_____________________
(П. І. Б.)

_____________________
(П. І. Б.)

_____________________
(П. І. Б.)

Начальник управління
медичних та соціальних послуг

О. Пухка