Наказ Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)»

від 27 грудня 1999 р. № 302

Із змінами і доповненнями, внесеними
наказами Міністерства охорони здоров’я України
від 15 травня 2001 року № 181,
від 13 серпня 2001 року № 332,
від 28 січня 2004 року № 47,
від 1 грудня 2004 року № 588,
від 2 червня 2005 року № 249
(зміни, внесені наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 2 червня 2005 року № 249, скасовано у зв’язку із скасуванням
наказу Міністерства охорони здоров’я України від 2 червня 2005 року № 249
згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 22 вересня 2006 року № 639),
від 8 грудня 2005 року № 693,
від 10 січня 2006 року № 1,
від 5 лютого 2007 року № 58,
від 30 квітня 2009 року № 288,
від 26 жовтня 2009 року № 774,
від 14 лютого 2012 року № 110,
від 28 березня 2012 року № 214,
від 31 жовтня 2012 року № 855,
від 29 березня 2013 року № 253
(зміни, внесені наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 29 березня 2013 року № 253, скасовано у зв’язку із скасуванням наказу
Міністерства охорони здоров’я України від 29 березня 2013 року № 253 згідно з
наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 22 квітня 2013 року № 324),
від 29 травня 2013 року № 435,
від 11 серпня 2014 року № 553,
від 16 листопада 2018 року № 2112

У зв’язку з переходом закладів охорони здоров’я на міжнародну статистичну класифікацію хвороб десятого перегляду (МКХ-10) та з метою вдосконалення облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях), наказую:

1. Затвердити форми облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів:

форма № 003-2/о	Форма втратила чинність (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28.03.2012 р. № 214)
форма № 025/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14.02.2012 р. № 110)
до форми № 025/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14.02.2012 р. № 110)
до форми № 025/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14.02.2012 р. № 110)
форма № 025-1/о	«Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого»
форма № 025-2/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14.02.2012 р. № 110)
форма № 025-3/о	Форму виключено (форму № 025-3/о виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253, форму № 025-3/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324, виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.05.2013 р. № 435)
форма № 025-4/о	Форму виключено (форму № 025-4/о виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253, форму № 025-4/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324, виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.05.2013 р. № 435)
форма № 025-6/о	Форму виключено (згідно з наказами Міністерства охорони здоров’я України від 31.10.2012 р. № 855, від 29.03.2013 р. № 253, від 29.05.2013 р. № 435)
форма № 025-7/о	«Талон амбулаторного пацієнта» (скорочений варіант)
форма № 026/о	Форму виключено (форму № 026/о виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253, форму № 026/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324, виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.05.2013 р. № 435)
форма № 030/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14.02.2012 р. № 110)
форма № 030-1/о	Форму виключено (згідно з наказами Міністерства охорони здоров’я України від 31.10.2012 р. № 855, від 29.03.2013 р. № 253)
форма № 030-2/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 31.10.2012 р. № 855)
форма № 030-3/о	«Контрольна карта диспансерного нагляду за особами групи ризику розвитку профпатології і з професійними захворюваннями»
форма № 030-4/о	Форму виключено (форма № 030-4/о у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 01.12.2004 р. № 588, виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.05.2013 р. № 435)
форма № 030-6/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерство охорони здоров’я України від 11.08.2014 р. № 553)
форма № 031/о	Форму виключено (форму № 031/о виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253, форму № 031/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324, виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.05.2013 р. № 435)
форма № 032/о	Форму виключено (форму № 032/о виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253, форму № 032/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324, виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.05.2013 р. № 435)
форма № 037/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14.02.2012 р. № 110)
форма № 037-1/о	Форма втратила чинність (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 15.05.2001 р. № 181)
форма № 037-2/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14.02.2012 р. № 110)
форма № 039/о	Форму виключено (форма № 039/о у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28.01.2004 р. № 47, виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 31.10.2012 р. № 855)
форма № 039-2/о	Форма втратила чинність (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 15.05.2001 р. № 181)
форма № 039-3/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14.02.2012 р. № 110)
форма № 039-4/о	Форма втратила чинність (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 15.05.2001 р. № 181)
форма № 040/о	«Карточка попереднього запису на прийом до лікаря»
форма № 043/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14.02.2012 р. № 110)
форма № 045/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерство охорони здоров’я України від 11.08.2014 р. № 553)
форма № 049/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерство охорони здоров’я України від 11.08.2014 р. № 553)
форма № 052/о	Форму виключено (форму № 052/о виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253, форму № 052/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324, виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 11.08.2014 р. № 553)
форма № 053/о	«Лікувальна карта призовників і відрізний талон лікувальної карти призовників»
форма № 054/о	«Іменний список призовників»
форма № 055/о	Форму виключено (форму № 055/о виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253, форму № 055/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324, виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.05.2013 р. № 435)
форма № 056-1/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерство охорони здоров’я України від 11.08.2014 р. № 553)
форма № 061/о	«Лікарсько-контрольна карта фізкультурника і спортсмена»
форма № 062/о	«Лікарсько-контрольна карта диспансерного нагляду спортсмена»
форма № 063/о	Форма втратила чинність (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10.01.2006 р. № 1)
форма № 063-1/о	«Карта імунізації»
форма № 064/о	Форма втратила чинність (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10.01.2006 р. № 1)
форма № 065/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерство охорони здоров’я України від 11.08.2014 р. № 553)
форма № 065-1/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерство охорони здоров’я України від 11.08.2014 р. № 553)
форма № 067/о	«Журнал реєстрації медичної допомоги, яка надається на заняттях фізичної культури і спортивних заходах»
форма № 068/о	«Журнал медичного обслуговування фізкультурних заходів»
форма № 069/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14.02.2012 р. № 110)
форма № 070/о	Форму виключено (форма № 070/о у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 30.04.2009 р. № 288, виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14.02.2012 р. № 110)
форма № 070-2/о	«Журнал обліку довідок для одержання путівки на санаторно-курортне лікування» (пункт 1 доповнено формою № 070-2/о згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 30.04.2009 р. № 288)
форма № 071/о	Форма втратила чинність (форма № 071/о у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 01.12.2004 р. № 588, втратила чинність згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28.03.2012 р. № 214)
форма № 071-1/о	Форма втратила чинність (форма № 071-1/о у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 01.12.2004 р. № 588, втратила чинність згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28.03.2012 р. № 214)
форма № 071-2/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16.11.2018 р. № 2112)
форма № 072/о	Форму виключено (форму № 072/о виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253, форму № 072/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324, виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 11.08.2014 р. № 553)
форма № 076/о	Форму виключено (форму № 076/о виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253, форму № 076/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324, виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.05.2013 р. № 435)
форма № 077/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.05.2013 р. № 435)
форма № 078/о	Форму виключено (форму № 078/о виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253, форму № 078/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324, виключено згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 11.08.2014 р. № 553)
форма № 079/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.05.2013 р. № 435)
форма № 079-1/о	Форму скасовано (доповнено формою № 079-1/о згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 02.06.2005 р. № 249, форму 079-1/о скасовано у зв’язку із скасуванням наказу Міністерства охорони здоров’я України від 02.06.2005 р. № 249 згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 22.09.2006 р. № 639)
форма № 080/о	«Медичний висновок на дитину (підлітка) інваліда з дитинства»
форма № 081/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерство охорони здоров’я України від 11.08.2014 р. № 553)
форма № 081-1/о	Форма втратила чинність (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08.12.2005 р. № 693)
форма № 082/о	Форма втратила чинність (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13.08.2001 р. № 332)
форма № 083-1/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 31.10.2012 р. № 855)
форма № 083-2/о	«Журнал реєстрації висновків медичних комісій по огляду громадян, які направляються на роботу в порядку організованого набору і громадського призову»
форма № 084/о	«Лікарський висновок про переведення вагітної на іншу роботу»
форма № 085/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 31.10.2012 р. № 855)
форма № 086/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14.02.2012 р. № 110)
форма № 087/о	«Книга запису роботи юрисконсульта закладу охорони здоров’я»
форма № 093/о	«Направлення на обов’язковий попередній медичний огляд працівника»
форма № 94-1/о	«Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації (довідка видається лікувальним закладом для відшкодування шкоди, заподіяної внаслідок дорожньо-транспортної пригоди)»
форма № 111/о	«Індивідуальна карта вагітної і породіллі»
форма № 112/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерство охорони здоров’я України від 11.08.2014 р. № 553)
форма № 116/о	«Зошит обліку роботи вдома дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки)»
форма № 122/о	«Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду»
форма № 123/о	«Карта особи, яка підлягає медичному огляду»
форма № 127/о	«Медична довідка (на право придбання спеціальних засобів самозахисту)»
форма № 127-1/о	«Журнал реєстрації медичних довідок (на право придбання спеціальних засобів самозахисту)»
форма № 128/о	«Журнал обліку роботи кабінету інфекційних захворювань»
форма № 129/о	Форму відмінено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 26.10.2009 р. № 774)
форма № 129-1/о	Форму відмінено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 26.10.2009 р. № 774)
форма № 131/о	«Карта обліку диспансеризації»
форма № 132/о	«Карта хворого цукровим діабетом»
форма № 134/о	Форму виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 31.10.2012 р. № 855)
форма № 135/о	«Паспорт хворого алергічним захворюванням»
форма № 139/о	«Журнал обліку передрейсових оглядів водіїв і передзмінних оглядів робочих»
форма № 140/о	«Сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду»
форма № 140-1/о	«Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів про проходження профілактичного наркологічного огляду»
форма № 141/о	«Свідоцтво про право на проведення передрейсових (післярейсових) медичних оглядів водіїв транспортних засобів»
форма № 142/о	«Медична карта огляду водія (кандидата у водії) транспорту»
форма № 143/о	«Посвідчення водія про проходження медичної підготовки»
форма № 143-1/о	«Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних посвідчень водія»
форма № 144/о	«Журнал комісії по медичному огляду водіїв для визначення їх придатності до керування транспортом»
форма № 145/о	«Медична карта профілактичного наркологічного огляду»
форма № 146/о	«Посвідчення про проходження навчання сучасним методом проведення профілактичних наркологічних оглядів»

2. Вважати такими, що втратили чинність на території України, наказ МОЗ СРСР від 04.10.80 № 1030 «Про затвердження форм облікової статистичної документації» за розділом 1.2 та наказ МОЗ України від 21.10.93 № 218 «Про затвердження облікових статистичних форм».

3. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій, ректорам вищих навчальних закладів, директорам науково-дослідних установ, керівникам підвідомчих закладів забезпечити впровадження облікових статистичних форм, що використовуються в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів.

4. В. о. начальника Центру медичної статистики (Голубчиков М. В.) забезпечити працівників статистичної служби обласного рівня зразками облікових форм, що використовуються в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів та надати необхідну інструктивно-методичну допомогу.

Перший заступник
Міністра охорони здоров’я

В. Ф. Москаленко

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

Найменування закладу

КАРТА
хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома

Форма № 003-2/о втратила чинність
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 28 березня 2012 року № 214)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

Найменування закладу

МЕДИЧНА КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ХВОРОГО № _____

Код хворого |__|__|__|__|__|__| Дата заповнення карти |__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

Форму № 025/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 14 лютого 2012 року № 110)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

Найменування закладу

Вкладний листок на підлітка
до медичної карти амбулаторного хворого

Дата заповнення карти «___» ____________ ____ р. № або код |__|__|__|__|__|__|

Юнак/дівчина (підкреслити) Дата народження: |__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

Прізвище, ім’я, по батькові ___________________________________________________________________________________________________

Адреса підлітка ____________________________________________________________________________________________________________

Найменування підприємства (навчального закладу) ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________

Дата, коли поступив на підприємство, навчальний заклад |__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

Спеціальність _____________________________________________________________________________________________________________

Перенесені захворювання ___________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________

Хвороби батьків (туберкульоз, алкоголізм, психічні захворювання, наркоманія) _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________

Проживає в сім’ї, гуртожитку (підкреслити). Харчування _________________________________________________________________________

Тривалість робочого дня _________________________________________________ зміни _____________________________________________

Заняття фізкультурою і спортом - систематичні, випадкові (підкреслити) ____________________________________________________________

стор. 2 ф. № 025-1/о

Дані медичних обстежень
		1-е обстеження	2-е обстеження	3-є обстеження
Вага
Зріст	сидячи
Зріст	стоячи
Окружність грудної клітки	вдих
	видих
	пауза

Фізичні вади
Суб’єктивні скарги
Шкіра, підшкірна клітковина і слизові
Кістково-м’язова система

стор. 3 ф. № 025-1/о

	1-е обстеження	2-е обстеження	3-є обстеження
Лімфатичні вузли
Порожнина рота
Органи травлення
Органи дихання
Органи кровообігу (артеріальний тиск)

стор. 4 ф. № 025-1/о

	1-е обстеження	2-е обстеження	3-є обстеження
Сечостатеві органи
Ендокринна система
Нервова система
Психічний стан
Органи зору
Верхні дихальні шляхи і органи слуху

стор. 5 ф. № 025-1/о

	1-е обстеження	2-е обстеження	3-є обстеження
Дані флюорографії і рентгену
Реакція Пірке
Реакція Манту
Лабораторні дослідження
Діагноз
Допущений до занять по фізкультурі (група)
Призначення лікаря
Підпис лікаря

стор. 6 ф. № 025-1/о

ОЗДОРОВЧІ ЗАХОДИ: (направлення в санаторій, будинок відпочинку, надання дієтичного харчування, переведення на іншу роботу і інші види оздоровчих заходів)
Найменування заходів	Дата
Найменування заходів	призначення	виконання
1-е обстеження
2-е обстеження
3-є обстеження

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

Найменування закладу

СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН
для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів

Форму № 025-2/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 14 лютого 2012 року № 110)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

Найменування закладу

МЕДИЧНА КАРТА СТУДЕНТА № _____

Форму № 025-3/о виключено

(форму № 025-3/о виключено згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253,
форму № 025-3/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324,
виключено згідно з наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 29.05.2013 р. № 435)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

Найменування закладу

ТАЛОН
на прийом до лікаря

Форму № 025-4/о виключено

(форму № 025-4/о виключено згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253,
форму № 025-4/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324,
виключено згідно з наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 29.05.2013 р. № 435)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

Найменування закладу

ТАЛОН
амбулаторного пацієнта

Форму № 025-6/о виключено
(згідно з наказами Міністерства охорони здоров’я України
від 31 жовтня 2012 року № 855,
від 29 березня 2013 року № 253,
від 29 травня 2013 року № 435)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

Найменування закладу

Талон амбулаторного пацієнта
(скорочений варіант)

1. Код лікаря, який розпочав лікування |__|__|__|__|__|

2. Код особи |__|__|__|__|__|__|

3. Прізвище, ініціали пацієнта |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

4. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

5. Дата народження |__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

6. Адреса: вул. ___________________________________, буд. № ______, корп. ______, кв. ______

7. Працює: так - 1, ні - 2

8. Мета обслуговування: лікувально-діагностична - 1; консультативна - 2; диспансерний нагляд - 3;
профогляд - 4; медико-соціальна - 5; інша - 6

9. Випадок обслуговування: первинний - 1; повторний - 2

10. Місце обслуговування	Відвідування виконані (число, місяць)	Всього
10. Місце обслуговування	Відвідування виконані (число, місяць)	відвідувань	днів
Поліклініка
Поліклініка
Вдома
Вдома
вдома Стаціонар денний
вдома Стаціонар денний

стор. 2 ф. № 025-7/о

11. Діагноз заключний: __________________________________________________________________
основний _____________________________________________________________________________
Код за МКХ-Х
_______________________________________________________________________ |__|__|__|__|__|__|
супутні ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Для кожного із захворювань: гостре захворювання - 1; вперше зареєстроване хронічне - 2; раніше
відоме хронічне - 3; загострення хронічного - 8 $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\moz490_img_015.gif$

12. Документ про тимчасову непрацездатність
виданий |__|__|__|__|__|__|
лікарняний листок (число, місяць, рік)
закритий |__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
видана |__|__|__|__|__|__|
довідка (число, місяць, рік)
закрита |__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

13. Випадок обслуговування: закінчений - 1; незакінчений - 2 $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\moz490_img_015.gif$

14. Код лікаря, який закінчив лікування |__|__|__|__|__|

Підпис ______________________

Дата «___» ____________ ____ р.

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА №
Затверджена наказом МОЗ України

Форму № 026/о виключено

(форму № 026/о виключено згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253,
форму № 026/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324,
виключено згідно з наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 29.05.2013 р. № 435)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_045.gif$ Затверджена наказом МОЗ України $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_044.GIF$
Найменування закладу
КОНТРОЛЬНА КАРТА диспансерного нагляду

Форму № 030/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 14 лютого 2012 року № 110)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № Затверджена наказом МОЗ України
Найменування закладу
КОНТРОЛЬНА КАРТА диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин

Форму № 030-1/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 31 жовтня 2012 року № 855)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № Затверджена наказом МОЗ України
Найменування закладу
СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН на хворого, який знятий з диспансерного нагляду психоневрологічного/наркологічного закладу у ____ р.

Форму № 030-2/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 31 жовтня 2012 року № 855)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Затверджена наказом МОЗ України

Найменування закладу

КОНТРОЛЬНА КАРТА
диспансерного нагляду за особами групи ризику розвитку профпатології і з професійними захворюваннями

1. Прізвище, ім’я та по батькові хворого _____________________
_______________________________________________________

2. Стать: ч. - 1, ж. - 2

3. Дата народження |__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

4. Домашня адреса ______________________________________
______________________________________________________

5. Місце роботи _________________________________________
_______________________________________________________

6. Цех, дільниця ________________________________________

7. Професія (посада) _____________________________________

8. Виробничі шкідливі умови ______________________________
_______________________________________________________

9. Стаж роботи в даних умовах ____________________________

10. Діагноз, встановлений вперше |__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

11. Захворювання, відповідно до якого взятий(а) на диспансерний нагляд __________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

12. Взятий(а) на облік «___» ____________ ____ р.
________________________________________________________

13. Знятий(а) з обліку «___» ____________ ____ р.
________________________________________________________

Підпис лікаря ________________________________________

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|

Код закладу за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

Найменування закладу

КОНТРОЛЬНА КАРТА
диспансерного нагляду за хворими на туберкульоз

Форму № 030-4/о виключено

(форма № 030-4/о у редакції наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 01.12.2004 р. № 588,
виключено згідно з наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 29.05.2013 р. № 435)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № Затверджена наказом МОЗ України
Найменування закладу
РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТА хворого на злоякісне новоутворення №

Форму № 030-6/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 11 серпня 2014 року № 553)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № Затверджена наказом МОЗ України
Найменування закладу
КНИГА запису викликів лікарів додому за ____________ ____ р.

Форму № 031/о виключено

(форму № 031/о виключено згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253,
форму № 031/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324,
виключено згідно з наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 29.05.2013 р. № 435)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА №
Затверджена наказом МОЗ України

Найменування закладу

ЖУРНАЛ
запису пологової допомоги вдома

Почато «___» ____________ ____ р. Закінчено: «___» ____________ ____ р.

Форму № 032/о виключено

(форму № 032/о виключено згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253,
форму № 032/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324,
виключено згідно з наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 29.05.2013 р. № 435)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № Затверджена наказом МОЗ України
Найменування закладу

Форму № 037/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 14 лютого 2012 року № 110)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

Форму № 037-2/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 14 лютого 2012 року № 110)

Код форми за ДКУД	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
Код закладу за ЄДРПОУ	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|

Міністерство охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\moz490_img_009.gif$

Найменування закладу

Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| № |__|__|__|

Форму № 039/о виключено

(форма № 039/о у редакції наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 28.01.2004 р. № 47,
виключено згідно з наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 31.10.2012 р. № 855)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

Найменування закладу

ЩОДЕННИК
обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта

за ____________ місяць ____ р. _________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові лікаря)

Форму № 039-3/о виключено

(форма № 039-3/о із змінами, внесеними згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 05.02.2007 р. № 58,
виключено згідно з наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 14.02.2012 р. № 110)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України
Найменування закладу
КАРТОЧКА попереднього запису на прийом до лікаря на «___» ____________ ____ р.
Прізвище лікаря __________________________ кабінет ____________________
Черговий №	Години прийому	Прізвище, ім’я, по батькові хворого	Адреса

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

Найменування закладу

МЕДИЧНА КАРТА СТОМАТОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО № ___

____ р.

Форму № 043/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 14 лютого 2012 року № 110)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України
Найменування закладу
КАРТА звернення за антирабічною допомогою «___» ____________ ____ р. (дата звернення)

Форму № 045/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 11 серпня 2014 року № 553)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України
Найменування закладу
ЖУРНАЛ обліку профілактичної роботи лікаря стоматолога Почато «___» ____________ ____ р. Закінчено «___» ____________ ____ р.

Форму № 049/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 11 серпня 2014 року № 553)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № Затверджена наказом МОЗ України
Найменування закладу
Карта профілактичних флюорографічних досліджень Заведена \|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік)

Форму № 052/о виключено

(форму № 052/о виключено згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253,
форму № 052/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324,
виключено згідно з наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 11.08.2014 р. № 553)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № Затверджена наказом МОЗ України
Найменування закладу Райвіськкомат
Лікувальна карта призовника № ___
1. Прізвище, ім’я, по батькові ___________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Дата народження \|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік) 3. Місце проживання (адреса) призовника _________________________________ ___________________________________________________________________ ______________________________________ № телефону __________________ 4. Місце навчання (роботи) _____________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 5. Посада ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 6. Найменування хвороби (висновок медичної комісії при медогляді в РВК-приписці) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 7. Термін явки Призначено з’явитися ____________ місяць ____ р. Надіслано нагадування про явку ____________ місяць ____ р. З’явився ____________ місяць ____ р. 8. Знаходився під наглядом лікаря _______________________ (дата)

Л

І

Н

І

Я

В

І

Д

Р

І

З

У

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № Затверджена наказом МОЗ України
Найменування закладу Райвіськкомат
Відрізний талон лікувальної карти призовника № ___ (заповнюється і направляється через райздороввідділ в райвійськкомат після того, як призовник знятий з лікування)
1. Прізвище, ім’я, по батькові ____________________________________________ ____________________________________________________________________ 2. Дата народження \|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік) 3. Місце проживання (адреса) призовника __________________________________ ____________________________________________________________________ ________________________________________ № телефону _________________ 4. Місце навчання (роботи) _____________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 5. Посада ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 6. Найменування хвороби (висновок медичної комісії при медогляді в РВК-приписці) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 7. Термін явки Призначено з’явитися ____________ місяць ____ р. Надіслано нагадування про явку ____________ місяць ____ р. З’явився ____________ місяць ____ р. 8. Знаходився під наглядом лікаря _______________________ (дата)

стор. 2 ф. № 053/о

9. Анамнез, дані попередніх оглядів і дані медогляду в 15 років _______________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 10. Дані об’єктивного обстеження _____________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 11. Дані рентгенодіагностики і лабораторного дослідження _________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 12. Діагноз _______________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 13. Попередній висновок про стан здоров’я і придатності до військової служби після того, як призовник знятий з обліку лікувального закладу ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Лікуючий лікар _____________ (підпис) Головний лікар _____________ (підпис) Дані медичного нагляду
Дата відвідувань	Дані поточного нагляду	Призначення

Л

І

Н

І

Я

В

І

Д

Р

І

З

У

9. Анамнез, дані попередніх оглядів і дані медогляду в 15 років ___________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

10. Дані об’єктивного обстеження _________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

11. Дані рентгенодіагностики _____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

12. Дані лабораторного дослідження ________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

13. Дані інших досліджень ________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

14. Яке проведено лікування ______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

15. Результат лікування __________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

16. Попередній висновок про стан здоров’я і придатності до військової служби після того, як призовник знятий з обліку лікувального закладу
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

17. Знятий з обліку лікувального закладу ____________________________________
____________________________________________________________________

Печатка
лікувального
закладу

«___» ____________ ____ р.

Лікуючий лікар _______________
(підпис)

Головний лікар _______________
(підпис)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА №
Затверджена наказом МОЗ України

Найменування закладу

ІМЕННИЙ СПИСОК ПРИЗОВНИКІВ

Іменний список призовників _____________________________________________________________________ років народження, які направлені
для систематичного лікування в ________________________________________________________________________________________________
(найменування закладу)

Автономна Республіка Крим ___________________________________________________________________________________________

область (місто) _____________________ населений пункт _____________________ район ______________________________________

№ п/п	Прізвище, ім’я, по батькові	Рік народження	Місце проживання (докладна адреса)	Місце роботи (навчання)	Діагноз	Строки явки
№ п/п	Прізвище, ім’я, по батькові	Рік народження	Місце проживання (докладна адреса)	Місце роботи (навчання)	Діагноз	призначено з’явитися (місяць, число)	з’явився (місяць, число)
1	2	3	4	5	6	7	8

стор. 2 ф. № 054/о

№ п/п

Прізвище, ім’я, по батькові

Рік народження

Місце проживання (докладна адреса)

Місце роботи (навчання)

Діагноз

Строки явки

призначено з’явитися (місяць, число)

з’явився (місяць, число)

«____» ____________ ____ р.

Районний воєнний комісар ________________________________

Примітка: Облікова форма може бути використана і для списку призовників, які не з’явилися для систематичного лікування, шляхом зміни слова «направлені» на «не з’явилися», в таких випадках слова «районний воєнний комісар» змінюються на слова «головний лікар».

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № Затверджена наказом МОЗ України
Найменування закладу
КАРТА ОБСТЕЖЕННЯ дитини (підлітка) з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ

Форму № 055/о виключено

(форму № 055/о виключено згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253,
форму № 055/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324,
виключено згідно з наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 29.05.2013 р. № 435)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА №
Затверджена наказом МОЗ України

Найменування закладу

ЖУРНАЛ
реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії

Почато «___» ____________ ____ р.

Закінчено «___» ____________ ____ р.

Форму № 056/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 11 серпня 2014 року № 553)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА №
Затверджена наказом МОЗ України

Найменування закладу

ЛІКАРСЬКО-КОНТРОЛЬНА КАРТА
фізкультурника і спортсмена

Дата заповнення «___» ____________ ____ р.

Організація (ДЮСШ, спортколектив) ________________________________________________ Вид спорту ________________________________
№ поліклініки за місцем проживання ____________________________________________________________________________________________

1. Прізвище, ім’я, по батькові ___________________________________
____________________________________________________________

2. Дата народження |__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

3. Стать ч.-1, ж.-2 $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_015.GIF$

4. Домашня адреса ___________________________________________
_______________________ Телефон ____________________________

5. Місце роботи ______________________________________________

6. Професія, посада ___________________________________________
____________________________________________________________

7. Освіта ___________________ 8. Житлові умови _________________
___________________________________________________________

9. Режим харчування _________________________________________

10. Перенесені: а) хвороби _____________________________________
____________________________________________________________
б) травми ___________________________________________________
в) операції __________________________________________________

11. Вживання алкоголю: випадково, мало, багато, часто,
не вживає (підкреслити)
Паління: зі скількох років _______________________________________
по ________________ штук в день, не палить (підкреслити)

12. Яким видом спорту переважно займається _____________________
____________________________________________________________

13. Скільки часу ______________________________________________

14. Якими іншими видами спорту займався _______________________
____________________________________________________________

15. По яких видах спорту приймав участь в змаганнях
____________________________________________________________
____________________________________________________________

16. Розряд ____________________________________________________
дата одержання кожного розряду
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
з якого виду спорту
_____________________________________________________________

стор. 2 ф. № 061/о

17. Антропометричні дані

			1-е обстеження Дата огляду		2-е обстеження Дата огляду		3-є обстеження Дата огляду		4-е обстеження Дата огляду
			вік	оцінка*)	вік	оцінка*)	вік	оцінка*)	вік	оцінка*)
Вага
Зріст стоячи
Об’єм грудної клітки		вдох
		видих
		пауза
		розмах
Спірометрія
Динамометрія	права кисть
	ліва кисть
	станова

18. Дані зовнішнього огляду

Шкіра
Видимі слизові оболонки
Лімфатична система
Жировідкладення
Мускулатура
Стан грижових воріт
Грудна клітка
Спина
Стопа
Ноги

____________
*) Оцінка для дітей і підлітків до 17 років включно

стор. 3 ф. № 061/о

19. Найближчі дані спортивного анамнезу
	1-е обстеження Дата огляду ____________	2-е обстеження Дата огляду ___________
Короткі дані про тренування і спортивні виступи
20. Дані обстеження внутрішніх органів
Скарги
Органи дихання: верхні дихальні шляхи, легені (аускультація)
Органи кровообігу: серце (границі, аускультація)
Органи травлення: язик, живіт (пальпація)
Сечостатева система
Ендокринна система
Нервова система
Огляд спеціалістів:
офтальмолога
отоларинголога
хірурга
травматолога
стоматолога
інших спеціалістів (вписати)

стор. 4 ф. № 061/о


3-е обстеження Дата огляду _____________________	4-е обстеження Дата огляду _____________________

стор. 5 ф. № 061/о

Число, місяць, рік обстеження
До навантаження		Дихання _________________________
		Пульс ___________________________
		Характер пульсу __________________
		Артеріальний тиск ________________
Після навантаження	ПУЛЬС	10 ____________
		20 ____________
		30 ____________
		40 ____________
		50 ____________
		60 ____________
		Тиск ____________
		Дихання ____________
Характер пульсу			_______________
Аускультація			Стоячи ________
Аускультація			Лежачи ________
21. Висновок
Фізичний розвиток
Стан здоров’я (функціональний стан)
Стан здоров’я (функціональний стан)
Медична група
Допуск до занять, змагань з...
Направлений до спеціаліста
Повторна явка
Рекомендовано
Примітка

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № Затверджена наказом МОЗ України
Найменування закладу
ЛІКАРСЬКО-КОНТРОЛЬНА КАРТА диспансерного нагляду спортсмена
____________________________________________________________________________________ (лікарсько-фізкультурний диспансер) Прізвище ___________________________________________________________________________ Ім’я ________________________________________________________________________________ По батькові _________________________________________________________________________ ДСС _______________________________________________________________________________ Вид спорту __________________________________________________________________________ Розряд ______________________________________________________________________________ Прізвище тренера ____________________________________________________________________ Лікар _______________________________________________________________________________ Дата заповнення «___» ____________ ____ р. ____________________________________________________________________________________ (заповнюється на спортсменів, які взяті під диспансерний нагляд)

стор. 2 ф. № 062/о

I. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ

I. Прізвище, ім’я, по батькові _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Дата народження |__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

Стать: ч. - 1, ж. - 2

Домашня адреса _______________________________________________________________________
__________________________________________________ Телефон ___________________________

№ поліклініки за місцем проживання ______________________________________________________

Освіта _________________________________ Професія ______________________________________

Місце роботи _________________________________________________________________________

Тривалість робочого дня _______________________________________________________________

Сімейний стан _______________________________________________________________________

Житлові умови: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Режим харчування: регулярне, нерегулярне _______________________________________________
__________________________________________________________________________ раз на день.

Вживання алкоголю: багато, мало, звично, випадково (підкреслити).

Паління: так, ні, з якого віку ____________________________________________________________,

кількість цигарок в день ________________________________________________________________

2. Перенесені захворювання, операції, травми _____________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Захворювання в сім’ї __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

3. Зміни загальних відомостей __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

стор. 3 ф. № 062/о

II. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗУ

I. З якого віку почав займатися спортом і якими видами ____________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

2. Заняття основним видом спорту (початок занять, систематично, з перервами (більше півроку),
самостійно, під керівництвом тренера ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

3. Динаміка спортивної кваліфікації

Дата	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік)	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік)	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік)	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік)
Розряд	_____________	_____________	_____________	_____________
Вид спорту	_____________	_____________	_____________	_____________

4. Динаміка спортивних результатів ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

стор. 4 ф. № 062/о

5. Тренування в минулому, особливості: круглорічне, сезонне, різнобічне, вузькоспеціальне
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

6. Участь в змаганнях без достатньої підготовки, ні (підкреслити)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

7. Чи були явища перетренування чи перенапруження (коли, причини, ознаки)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

8. Спортивні травми (коли, характер, локалізація, тяжкість, лікування, залишкові явища)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

9. Самоконтроль в процесі тренування __________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

стор. 5 ф. № 062/о

III. НАЙБЛИЖЧІ ДАНІ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗУ
Дата обстеження
1. Коли і з якими результатами закінчив попередній спортивний рік (сезон)	_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________
2. Тривалість і характер відпочинку після попереднього року (сезону)	_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________
3. Характеристика тренувань по періодах (коли почав тренування, частота, тривалість і характер тренувань) Чи змінив режим тренувань. Число проведених змагань, їх масштаби і результати): а) підготовчий період б) основний період в) активний відпочинок	_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________
4. Захворювання, спортивні травми, перетренування або фізична перенапруга в цьому спортивному році (сезоні)	_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________
5. Як оцінює спортсмен свою тренованість в даний період	_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

стор. 6 ф. № 062/о

НАЙБЛИЖЧІ ДАНІ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗУ

_______________________ _______________________ _______________________	___________________________ ___________________________ ___________________________	_______________________ _______________________ _______________________
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________	___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________	_______________________ _______________________ _______________________ _______________________
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________	___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________	_______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________	___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________	_______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________	___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________	_______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________

стор. 7 ф. № 062/о

АНТРОПОМЕТРИЧНІ ДАНІ
		Дата	Оцінка*)
Вік
Вага
Зріст стоячи
Зріст сидячи
Шиї
Плеча правого	Спокійно
Плеча правого	Напружено
Плеча лівого	Спокійно
Плеча лівого	Напружено
Грудної клітки	Вдох
	Видих
	Пауза
	Розмах
Стегна правого
Стегна лівого
Гомілки правої
Гомілки лівої
Плечовий
Гр. фронтальний
Гр. сагітальний
Тазовий
Динамометрія правої кисті
Динамометрія лівої кисті
Динамометрія станова
Життєва місткість легень
Загальна оцінка фізичного розвитку і відповідність його вказаному віку
____________ *) обов’язково для дітей і підлітків

стор. 8 ф. № 062/о

АНТРОПОМЕТРИЧНІ ДАНІ
Дата	Оцінка*)	Дата	Оцінка*)	Дата	Оцінка*)










____________ *) в віці до 17 років включно

стор. 9 ф. № 062/о

Дата «___» ____________ ____ р. Скарги ___________________________________________________________________________ ЗОВНІШНІЙ ОГЛЯД
Шкіра
Видимі слизові
Лімфатична система
Жировідкладення
Мускулатура
Опорно-руховий апарат




ДАНІ ОБСТЕЖЕННЯ ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ
Органи дихання	Верхні дихальні шляхи
	Перкусія і аускультація легень
Органи кровообігу	Серцевий поштовх
	Границя серця	Права
		Ліва
	Аускультація	Стоячи
		Лежачи
	Судини
Органи травлення	Язик
	Печінка
	Інші органи травлення
Сечостатева система
Ендокринна система

стор. 10 ф. № 062/о

В И С Н О В О К С П Е Ц І А Л І С Т І В	Травматолог	_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________
	Невропатолог	_______________________________________________ _______________________________________________
	Офтальмолог	_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________
	Отоларинголог	_______________________________________________ _______________________________________________
	Стоматолог	_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________
	Гінеколог	_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________
	Інші спеціалісти	_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

стор. 11 ф. № 062/о

_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________	_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________	_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________
_________________________ _________________________	_________________________ _________________________	_________________________ _________________________
_________________________ _________________________ _________________________	_________________________ _________________________ _________________________	_________________________ _________________________ _________________________
_________________________ _________________________	_________________________ _________________________	_________________________ _________________________
_________________________ _________________________ _________________________	_________________________ _________________________ _________________________	_________________________ _________________________ _________________________
_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________	_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________	_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________
_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________	_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________	_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________

стор. 12 ф. № 062/о

ДАНІ РЕНТГЕНОСКОПІЇ (ФЛЮОРОГРАФІЇ)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

стор. 13 ф. № 062/о

ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

стор. 14, 16 ф. № 062/о

ФУНКЦІОНАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

До навантаження: Пульс ___________ Артеріальний тиск ____________ Дихання ____________

Дата

20 присідань

15-секундний біг

3-хвилинний біг

Оцінка _______

1’

2’

3’

1’

2’

3’

4’

1’

2’

3’

4’

5’

Після навантаження:
Характер пульсу

Артеріальний тиск

Дихання

Аускультація

Інші тести визначення працездатності ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

стор. 15, 17 ф. № 062/о

ФУНКЦІОНАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Дата останнього тренування і загальна оцінка його навантаження: ____________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Оцінка адаптації організму до фізичних навантажень _______________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

стор. 18, 19 ф. № 062/о

ДАНІ ЕКГ І ІНШИХ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

стор. 20 ф. № 062/о

ВИСНОВОК ПО ДИСПАНСЕРНОМУ ОБСТЕЖЕННЮ
Дата
Оцінка фізичного розвитку
Оцінка стану здоров’я (функціонального стану і працездатності)	_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
Діагноз основний	_________________________________________________ _________________________________________________
Діагноз супутній	_________________________________________________
Допуск до тренувань
Загальні вказівки по режиму тренувань	_________________________________________________
Допуск до змагань	_________________________________________________
Рекомендовані лікувально-профілактичні заходи	_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
Дата повторного обстеження	_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
Підпис лікаря	_________________________________________________ _________________________________________________

стор. 21 ф. № 062/о

ВИСНОВОК ПО ДИСПАНСЕРНОМУ ОБСТЕЖЕННЮ

__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

стор. 22 ф. № 062/о

Дата	Поточні і додаткові спостереження, лікарсько-педагогічні

стор. 23 ф. № 062/о

спостереження, призначення	Підпис лікаря

стор. 1 ф. № 063-1/о

стор. 2 ф. № 063-1/о

Код форми за УКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України Mi№istry of Health of Ukraine		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № Затверджена наказом МОЗ України
Найменування закладу
КАРТА ІМУНІЗАЦІЇ IMMUNIZATION CARD
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Прізвище, ім’я, по батькові (№ame, Sur№ame) __________________________________________________________________ Дата народження (Date of Birth) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Місце народження (Place of Birth) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата видачі та назва ЛПУ, що видала карту (Issued: Date and Place)

Тип щепл.	Препарат Vaccine	Дата Date	Серія Lot #	Підпис і печатка лікаря (ЛПУ) Sig№ature a№d stamp
Проти туберку- льозу (TB)	V:
	RV:

Проти поліо- мієліту (Polio)	V:


	RV:




V - Вакцинація; RV - Ревакцинація

стор. 3 ф. № 063-1/о

Тип щепл.	Препарат Vaccine	Дата Date	Серія Lot #	Підпис і печатка лікаря (ЛПУ) Signature and stamp
Р. Манту

стор. 4 ф. № 063-1/о

Тип щепл.	Препарат Vaccine	Дата Date	Серія Lot #	Підпис і печатка лікаря (ЛПУ) Sig№ature a№d stamp
Проти дифтерії, кашлюка, правця (Diphtheria, Pertussis, Tetanus)	V:


	RV:

стор. 5 ф. № 063-1/о

Тип щепл.	Препарат Vaccine	Дата Date	Серія Lot #	Підпис і печатка лікаря (ЛПУ) Signature and stamp
Проти кору, краснухи, паротиту (MMR)





Проти гепатиту B (Hepatitis B)

стор. 6 ф. № 063-1/о

Тип щепл.	Препарат Vaccine	Дата Date	Серія Lot #	Підпис і печатка лікаря (ЛПУ) Sig№ature a№d stamp
Проти інших інфекцій (Other infections)

стор. 7 ф. № 063-1/о

ПЕРЕНЕСЕНІ ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ
History of Infectious Diseases

_____________________________________________________________

ПРИМІТКИ
Remarks

стор. 8 ф. № 063-1/о

Закон України
про забезпечення санітарного та епідемічного
благополуччя населення (від 24 лютого 1994 р.)

Ст. 27 Профілактичні щеплення

Профілактичні щеплення з метою запобігання захворювань на туберкульоз, поліомієліт, дифтерію, кашлюк, правець та кір в Україні є обов’язковими.

____________

Карта імунізації видається пологовим будинком або кабінетом щеплення поліклінік, медсанчастин, здоровпунктів.

Карта імунізації зберігається її власником протягом життя та пред’являється при вступі до дитячого і навчального закладу, оформленні на роботу, призові до армії, відвіданні лікаря поліклініки, при госпіталізації та у випадку травми.

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_103.gif$ Затверджена наказом МОЗ України
Найменування закладу

МЕДИЧНА КАРТА № ________ хворого венеричним захворюванням Взятий(а) на облік \|__\|__\|__\|__\|__\|__\| Дата складання повідомлення \|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

Форму № 065/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 11 серпня 2014 року № 553)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_104.gif$ Затверджена наказом МОЗ України
Найменування закладу

МЕДИЧНА КАРТА № ________ хворого грибковим захворюванням Дата заповнення повідомлення «___» ____________ ____ р

Форму № 065-1/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 11 серпня 2014 року № 553)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_105.gif$ Затверджена наказом МОЗ України
Найменування закладу

ЖУРНАЛ реєстрації медичної допомоги, яка надається на заняттях фізичної культури і спортивних заходах за ____ р. Почато «___» ____________ ____ р. Закінчено «___» ____________ ____ р.

стор. 2 ф. № 067/о

№ п/п	Дата і час реєстрації	Прізвище, ім’я, по батькові	Рік народження	Стать	Домашня адреса	До якої організації або фізкультурного колективу відноситься потерпілий	Ушкодження мало місце під час тренувань, занять, змагання (вписати)	Вид спорту, вправа, при якій наступила травма
1	2	3	4	5	6	7	8	9

стор. 3 ф. № 067/о

Стаж (років, місяців) в даному виді спорту	Спортивний розряд або кваліфікація	Діагноз захворювання, травми (локалізація і характер ушкодження)	Причина, що призвела до ушкодження	Дана травма первинна чи повторна (вписати)	Надана медична допомога	Прізвище і посада того, хто надав медичну допомогу	Примітка
10	11	12	13	14	15	16	17

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_106.gif$ Затверджена наказом МОЗ України
Найменування закладу

ЖУРНАЛ медичного обслуговування фізкультурних заходів за ____ р. Почато «___» ____________ ____ р. Закінчено «___» ____________ ____ р.

стор. 2 ф. № 068/о

№ п/п	Дата і години проведення спортивних заходів	Найменування заходів	Найменування організації	Назва спортивного об’єкта	Число учасників	Санітарна оцінка умов проведення заходів	Число відстрочених від участі в змаганнях
1	2	3	4	5	6	7	8

стор. 3 ф. № 068/о

Число відвідувань до медпункту		Із числа учасників одержали спортивні травми		Госпіталізовано		Претензії до судійського апарату, оргкомітету і як їх розв’язали	Прізвище лікаря, медсестри, які обслуговували спортивні заходи	Примітка
учасників	інших	тяжкі	середньої тяжкості	учасників	інших			Примітка
9	10	11	12	13	14	15	16	17

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА №
Затверджена наказом МОЗ України

Найменування закладу

ЖУРНАЛ
запису амбулаторних операцій
за ____ р.

Почато «___» ____________ ____ р. Закінчено «___» ____________ ____ р.

Форму № 069/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 14 лютого 2012 року № 110)

Код форми за ДКУД |__|__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА № 070/о |__|__|__|__|__|__|__|__|
Затверджена наказом МОЗ України
________________ № ________

Форму № 070/о виключено

(форма № 070/о у редакції наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 30.04.2009 р. № 288,
виключено згідно з наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 14.02.2012 р. № 110)

Код форми за ДКУД |___|___|___|___|___|___|___|___|
Код закладу за ЄДРПОУ |___|___|___|___|___|___|___|___|

Міністерство охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА № 070-2/о
Затверджена наказом МОЗ України
_________________ № _________

Найменування закладу

ЖУРНАЛ
обліку довідок для одержання путівки на санаторно-курортне лікування

Почато «___» ____________ 20__ року

Закінчено «___» ____________ 20__ року

стор. 2 ф. № 070-2/о

№ п/п	П. І. П. особи, якій видана довідка, та повна адреса її проживання	Діагноз захворювання, з приводу якого хворий направляється на санаторно-курортне лікування (код за МКХ-10)	Номер довідки	Рішення лікарсько- консультативної комісії про виділення довідки (дата засідання, № протоколу)	Рекомендоване лікування (санаторно- курортне або амбулаторно- курортне) та місце лікування: курорт або місцевий санаторій	Профіль санаторію	Видача
							дата видачі довідки (число, місяць, рік)	кому видана		ким видана
							дата видачі довідки (число, місяць, рік)	П. І. П. особи, яка отримала довідку	Підпис особи, яка отримала довідку	П. І. П. особи, яка видала довідку	Підпис особи, яка видала довідку
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

(наказ доповнено формою № 070-2/о згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 30.04.2009 р. № 288)

Код форми за ДКУД |__|__|__|__|__|__|__|

Код закладу за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\moz490_img_001.gif$

Найменування закладу

ЗВЕДЕНА ВІДОМІСТЬ ОБЛІКУ ЗАХВОРЮВАНЬ
ТА ПРИЧИН СМЕРТІ В ДАНОМУ ЛІКУВАЛЬНОМУ ЗАКЛАДІ
(серед дітей до 14 років включно)

за _____ квартал _____ рік

Форма № 071/о втратила чинність

(форма № 071/о у редакції наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 01.12.2004 р. № 588,
втратила чинність згідно з наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 28.03.2012 р. № 214)

Код форми за ДКУД |__|__|__|__|__|__|__|

Код закладу за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\moz490_img_002.gif$

Найменування закладу

ЗВЕДЕНА ВІДОМІСТЬ ОБЛІКУ ЗАХВОРЮВАНЬ
ТА ПРИЧИН СМЕРТІ В ДАНОМУ ЛІКУВАЛЬНОМУ ЗАКЛАДІ
(серед дорослого населення 18 років і старші)

за _____ квартал _____ рік

Форма № 071-1/о втратила чинність

(форма № 071-1/о у редакції наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 01.12.2004 р. № 588,
втратила чинність згідно з наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 28.03.2012 р. № 214)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_079.gif$

Найменування закладу

ЗВЕДЕНА ВІДОМІСТЬ ОБЛІКУ ВПЕРШЕ
ЗАРЕЄСТРОВАНИХ ТРАВМ ТА ОТРУЄНЬ В ДАНОМУ ЛІКУВАЛЬНОМУ ЗАКЛАДІ

за _________ квартал ___________ рік

Табл. 1000

Форма № 071-2/о втратила чинність
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 16 листопада 2018 року № 2112)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_080.gif$
Найменування закладу
САНАТОРНО-КУРОРТНА КАРТА № _______ «___» ____________ ____ р.

Форму № 072/о виключено

(форму № 072/о виключено згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253,
форму № 072/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324,
виключено згідно з наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 11.08.2014 р. № 553)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_081.gif$

Найменування закладу

САНАТОРНО-КУРОРТНА КАРТА ДЛЯ ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ

Дата заповнення |__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

Форму № 076/о виключено

(форму № 076/о виключено згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253,
форму № 076/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324,
виключено згідно з наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 29.05.2013 р. № 435)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_082.gif$

Найменування закладу

ПУТІВКА № ____
в дитячий санаторій

__________________________________________________________
(найменування санаторію і медичний профіль)

терміном з «___» ____________ ____ р. по «___» ____________ ____ р.

Форму № 077/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 29 травня 2013 року № 435)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_083.gif$
Найменування закладу
НАПРАВЛЕННЯ в санаторій для хворих на туберкульоз

Форму № 078/о виключено

(форму № 078/о виключено згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253,
форму № 078/о відновлено у зв’язку з скасуванням наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 29.03.2013 р. № 253 згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 22.04.2013 р. № 324,
виключено згідно з наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 11.08.2014 р. № 553)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_084.gif$
Найменування закладу
МЕДИЧНА ДОВІДКА на учня, який від’їжджає в оздоровчий табір

Форму № 079/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 29 травня 2013 року № 435)

Код форми за ДКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України
Назва закладу

$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\moz490_img_008.gif$

Медична довідка
про стан здоров’я дитини, яка виїжджає за кордон у туристичну подорож, на відпочинок та оздоровлення

Форму 079/1о скасовано

(наказ доповнено формою 079-1/о згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 02.06.2005 р. № 249,
форму 079-1/о скасовано у зв’язку із скасуванням наказу Міністерства
охорони здоров’я України від 02.06.2005 р. № 249 згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 22.09.2006 р. № 639)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_085.gif$
Найменування закладу
КОРІНЕЦЬ медичного висновку № ___________ на дитину (підлітка)-інваліда з дитинства в віці до 16 років від «___» ____________ ____ р.
1. Прізвище, ім’я, по батькові дитини ______________________________________ ___________________________________________________________________ 2. Дата народження \|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік) 3. Прізвище, ім’я, по батькові матері, батька, опікуна (необхідне підкреслити) ________________________________________________ ___________________________________________________________________ 4. Місце проживання батьків (опікуна) ____________________________________ ___________________________________________________________________ 5. Захворювання (патологічний стан) _____________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ відповідає розділу ______________ пункту _______________________________ підпункту ________________________________ «Переліку медичних показань» Дійсний до «___» ____________ ____ р. Дата переогляду «___» ____________ ____ р. Головний лікар_____________________________________________________ (П. І. Б) (Заступник головного лікаря по мед. частині) _____________________________ (підпис) Лікуючий лікар ______________________________ _____________________ (П. І. Б) (підпис) Направлено в районний (міський) відділ соцзабезпечення «___» ____________ ____ р. Поштова квитанція (дата)

Міністерство охорони здоров’я України		$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_085.GIF$
Найменування закладу
МЕДИЧНИЙ ВИСНОВОК № ________ на дитину (підлітка) - інваліда з дитинства у віці до 16 років (направляється в орган соціального забезпечення за місцем проживання батьків або опікуна) від «___» ____________ ____ р.
1. Прізвище, ім’я, по батькові дитини ______________________________________ ____________________________________________________________________ 2. Дата народження \|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік) 3. Прізвище, ім’я, по батькові матері, батька, опікуна (необхідне підкреслити) _________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 4. Місце проживання батьків (опікуна) _____________________________________ ____________________________________________________________________ 5. Захворювання (патологічний стан) ______________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

стор. 2 ф. № 080/о

6. Висновок. Наявне захворювання (патологічний стан)
відповідає розділу _____________ пункту __________________________________
підпункту ___________________________ «Переліку медичних показань,
які дають право на одержання допомоги на дітей-інвалідів з дитинства у віці до 16 років», затвердженого Міністерством охорони здоров’я України від «05» грудня 1991 р. № 175

Висновок дійсний до «___» ____________ ____ р.

Дата переогляду «___» ____________ ____ р.

М. П. Головний лікар ____________________________________
(П. І. Б.)

(Заступник
головного лікаря
по медичній частині) ________________________________
(підпис)

Лікуючий лікар ____________________________________
(П. І. Б.)

____________________________________
(підпис)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_086.gif$
Найменування закладу
МЕДИЧНА КАРТА № _________ хворого на туберкульоз Дата заповнення \|___\|___\|___\|___\|___\|___\| (число, місяць, рік)

Форму № 081/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 11 серпня 2014 року № 553)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_087.gif$
Найменування закладу
ДОВІДКА № _____ про проходження профілактичного психіатричного огляду

Форму № 083-1/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 31 жовтня 2012 року № 855)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_091.gif$ Затверджена наказом МОЗ України $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_044.GIF$
Найменування закладу
ЖУРНАЛ реєстрацій висновків медичних комісій по огляду громадян, які направляються на роботу в порядку організованого набору і громадського призову Почато «___» ____________ ____ р. Закінчено «___» ____________ ____ р.

стор. 2 - 3 ф. № 083-2/о

№ п/п	Прізвище, ім’я, по батькові	Рік народження	Адреса постійного місця проживання	Підприємство, професія, вид роботи	Найменування підприємства, до якого проводиться набір робочих	Дата медичного огляду	Висновок про придатність до роботи в промисловості та будівництві	Власноручний підпис оглянутого	Підписи лікарів і голови комісії
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_092.gif$ Затверджена наказом МОЗ України $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_044.GIF$
Найменування закладу
ЛІКАРСЬКИЙ ВИСНОВОК про переведення вагітної на іншу роботу
Прізвище, ім’я та по батькові вагітної _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Місце роботи і посада ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Вагітність ___________________________________ тижнів ___________________________________ Підстава для переводу ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Рекомендована робота __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Прізвище, ім’я та по батькові лікаря ________________________________________________________ ____________________________________________________ Підпис ___________________________ Дата видачі «___» ____________ ____ р. Перевод здійснений ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Посада керівника _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Підпис ____________________________ Дата видачі «___» ____________ ____ р. УЗГОДЖЕНО Голова профкому Підпис ______________________

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_093.gif$
Затверджена наказом МОЗ України
$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_044.GIF$

Найменування закладу

КАРТА ДІЛЬНИЧНОЇ МЕДСЕСТРИ
протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансерного відділення (кабінету) лікарні (поліклініки)

почато «___» ____________ ____ р.

Форму № 085/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 31 жовтня 2012 року № 855)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_094.gif$
Затверджена наказом МОЗ України
$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_044.GIF$

Найменування закладу

МЕДИЧНА ДОВІДКА
(лікарський професійно-консультативний висновок)
заповнюється на абітурієнтів, які поступають у вищі учбові заклади, технікуми, середні спеціальні учбові заклади,
професійно-технічні, технічні училища; на підлітків, які поступають на роботу

від «___» ____________ ____ р.

Форму № 086/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 14 лютого 2012 року № 110)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_095.gif$ Затверджена наказом МОЗ України $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_044.GIF$
Найменування закладу
КНИГА запису роботи юрисконсульта закладу охорони здоров’я за _____________ ____ р.

стор. 2 ф. № 087/о

№ п/п	Звернення: первинне, повторне	Прізвище, ім’я, по батькові	Вік	Адреса і місце роботи	Сімейний стан	Має дітей
1	2	3	4	5	6	7

стор. 3 ф. № 087/о

Причина звернення	Вид наданої допомоги	Дата підготовки матеріалу щодо порушення справи	Результати розгляду	Примітка
8	9	10	11	12

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_096.gif$ Затверджена наказом МОЗ України $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_097.gif$
Найменування закладу
НАПРАВЛЕННЯ на обов’язковий попередній медичний огляд працівника
Прізвище _____________________________________________________________________________ Ім’я __________________________________________________________________________________ По батькові ___________________________________________________________________________ Рік народження ________________________________________________________________________ Оформлення за професією (посадою) ______________________________________________________ Характеристика робочого місця __________________________________________________________ Додаток 1 п. п. ________ до наказу МОЗ України № 45 від 31.03.94 р. Додаток 2 п. п. ________ до наказу МОЗ України № 45 від 31.03.94 р. Підпис уповноваженої __________________________ власником особи (підпис) Дата «___» ____________ ____ р. Висновок медичної комісії Придатний (непридатний) до роботи за професією (посадою), у контакті з небезпечними та шкідливими виробничими факторами, речовинами (згідно з положенням № __________________ пп. наказу МОЗ України (у несприятливих умовах праці) згідно додатка пп. __________________ наказу МОЗ України № 45 від 31.03.94 р. Місце печатки лікувально- профілактичного закладу (ЛПЗ) Заступник головного лікаря МСЧ (ЛПЗ, поліклініки профогляду) ____________________________________________________ Лікар-терапевт цехової (територіальної, лікарняної дільниці) ____________________________________________________ Зав. відділенням профілактики або поліклініки профілактичних наглядів ____________________________________________________ Дата «___» ____________ ____ р.

стор. 2 ф. № 093/о

ПЛАН диспансерного нагляду та його виконання
Частота нагляду		Огляд лікарями інших спеціальностей		Назва і частота лабораторних, інструментальних і функціональних досліджень		Основні лікувально-оздоровчі заходи		Рекомендації по працевлаштуванню		Висновки диспансеризації і ефективність
Призначено (дата)	З’явився (дата)	Призначено (дата)	Виконано (дата)	Призначено (дата)	Виконано (дата)	Призначено (дата)	Виконано (дата)	Призначено (дата)	Виконано (дата)	Висновки диспансеризації і ефективність
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11










Підпис лікаря __________________________________ Дата «___» ____________ ____ р.

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_098.gif$ Затверджена наказом МОЗ України $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_099.gif$
Найменування закладу
ДОВІДКА про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації (довідка видається лікувальним закладом для відшкодування шкоди, заподіяної внаслідок дорожньо-транспортної пригоди)
Видана __________________________________________________________________ р. народження, (прізвище, ім’я та по батькові) проживаючого(ої) за адресою ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ в тому, що він(вона) дійсно знаходився(лась) на лікуванні у ___________________________________ ________________________________ відділенні/поліклініці ___________________________________ _____________________________________________________________________________________ (назва медичного закладу) з «___» ____________ ____ р. по «___» ____________ ____ р. з «___» ____________ ____ р. по «___» ____________ ____ р. Направлений(а) на МСЕК «___» ____________ ____ р. __________________________ (в разі потреби направлення) Довідка видана на підставі ______________________________________________________________ «___» ____________ ____ р. Головний лікар _____________________ (підпис) ____________________________________ (П. І. Б. розбірливо)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_100.gif$ Затверджена наказом МОЗ України $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_044.GIF$
Найменування закладу
ІНДИВІДУАЛЬНА КАРТА ВАГІТНОЇ І ПОРОДІЛЛІ
Група крові ______________________________ Резус-приналежність вагітної _______________ її чоловіка _______________________________ 1. Взята на облік \|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік) _______________________________________	Реакція Вассермана I «___» ____________ ____ р. II »___» ____________ ____ р. Результат дослідження на гонококи ____________________________________________ Обстеження на токсоплазмоз РЗК (за показаннями) _________________________ Шкірна проба _________________ РЗК __________
Прізвище, ім’я, по батькові ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Дата народження \|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік) Сімейний стан: шлюб зареєстрований - 1, не зареєстрований - 2, одинока - 3 $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\moz490_img_036.gif$ Домашня адреса, телефон _______________________________________________________________ _________________________________________ Освіта: початкова, середня, вища (підкреслити) Місце роботи, телефон _________________________________________________________________ Професія або посада ____________________________ умови праці ____________________________ Прізвище і місце роботи чоловіка, телефон _________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2. Діагноз: вагітність (яка за №) ____________________________ Пологи ________________________ Ускладнення даної вагітності ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Екстрагенітальні захворювання (діагноз) ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3. Результат вагітності: аборт, пологи в строк, передчасні (підкреслити) _________________________ ____________________ тижнів. Дата _____________________________________________________ Особливості пологів ___________________________________________________________________ Дитина: жива, мертва, маса (вага) ____________________ г, зріст ___________________________ см Виписалася, переведена до лікарні, померла в пологовому будинку (підкреслити) Діагноз ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

стор. 2 ф. № 111/о

4. Анамнез

Перенесені захворювання: загальні ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Гінекологічні __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Операції ______________________________________________________________________________

Статеве життя з ______________ років. Здоров’я чоловіка ____________________________________

Менструація з ___________ років і особливості _____________________________________________

Остання менструація з ______________ по _____________ ____ р.

Перше ворушіння плоду «___» ____________ ___ р.

РЕЗУЛЬТАТ ПОПЕРЕДНІХ ВАГІТНОСТЕЙ

№ п/п	Рік	Чим закінчилася вагітність, при якому терміні				Дитина народилася жива, мертва, маса (вага)	Дитина жива, померла, в якому віці	Особливості перебігу попередніх вагітностей
		абортами		пологами
		штуч- ними	мимо- вільними	перед- часними	в строк

5. Перше обстеження вагітної

Зріст __________ см. Маса (вага) ___________ кг. Особливості будови тіла ______________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Стан молочних залоз ___________________________________________________________________

Серцево-судинної системи ______________________________________________________________

Артеріальний тиск: на правій руці ___________________________ на лівій ______________________

Інші органи ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Розміри таза: Д. Sp. ___________ Д. Cr. _______ Д. troch. _____________ C. ext. __________________

C. diag. ______ C. vera ______________

Зовнішнє акушерське дослідження: висота дна матки ______________________ см

Окружність живота ___________________ см. Положення плоду, позиція, вид ___________________
______________________________________________________________________________________

Передлежання _________________________________________________________________________

Серцебиття плоду _____________________________________________________________________

ВАГІНАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Зовнішні статеві органи ______________________
Шийка матки _______________________________
Тіло матки _________________________________
Придатки __________________________________
Особливості _______________________________
Діагноз: строк вагітності _______________ тижнів
Передбачуваний строк пологів ________________

|
|
|
|
|
|
|
|
|

ПРИЗНАЧЕННЯ

Підпис лікаря _______________ Дата ________________

стор. 3 ф. № 111/о

6. Перебіг вагітності
Дата
Скарги
Загальний стан
Маса (вага)
на правій руці АТ - на лівій руці
на правій руці АТ - на лівій руці
Набряки
Окружність живота
Висота стояння дна матки
Положення плоду
Передлежача частина
Серцебиття плоду
Ворушіння плоду
Строк вагітності (в тижнях)
Патологічні відхилення (діагноз)
Листок непрацездатності
Призначення:



Госпіталізація
Введення стафілококового анатоксину
Дата наступного відвідування
Підпис
Огляд терапевта
Огляд терапевта
Огляд стоматолога
Огляд стоматолога

стор. 4 ф. № 111/о

7. Підготовка до пологів
Фізкультура		Ультрафіолетове опромінення		Школа матерів		Психопрофілактична підготовка
Дата	Строк вагітності	Дата	Строк вагітності	Дата	Строк вагітності	Дата	Строк вагітності










8. Патронажні відвідування
Дата
Строк вагітності
Скарги
Загальний стан (набряки)
на правій руці АТ - на лівій руці

Положення плоду
Серцебиття плоду
Рекомендації



Підпис ________________

стор. 5 ф. № 111/о

9. Листок для підклеювання аналізів, обмінної карти і інших документів

стор. 6 ф. № 111/о


10. Допологова відпустка з «___» ____________ ____ р. по «___» ____________ ____ р. ______________________________________________________________________________________ Листок непрацездатності № ______________________________________________________________ Пологи «___» ____________ ____ р. в строк, раніше, пізніше на ______________________ днів (підкр.) Пологи відбулися в __________________________________________ Післяпологова відпустка на ________________ днів з «___» ____________ ____ р. по «___» ____________ ____ р. Листок непрацездатності № _________ 11. Спостереження за породілею
Дата	Скарги	Дані обстеження	Поради, призначення










Підпис лікаря ______________________________ Підпис зав. консультацією ___________________

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\moz490_img_038.gif$

Найменування закладу

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ДИТИНИ

Група крові _____________________
Резус-приналежність ____________ Увага: змінена реактивність

Форму № 112/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 11 серпня 2014 року № 553)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_039.GIF$
Найменування закладу
ЗОШИТ обліку роботи вдома дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки) за ____ ____________ ____ р.

стор. 2 ф. № 116/о

№ п/п	Місяць і число	Прізвище, ім’я, по батькові	Дата народження (рік, місяць, число)	Адреса	Призначення	Дані обстеження	Відмітка про виконані призначення (рекомендації)	Підпис медичної сестри
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_120.gif$

Найменування закладу

УЗГОДЖЕНО ЗАТВЕРДЖЕНО
________________________________ ______________________________
(Прізвище, ім’я та по батькові фахівця) (Прізвище, ім’я та по батькові фахівця)
________________________________ ______________________________
(Назва санепідемстанції) (Назва санепідемстанції)
»___» ____________ ____ р. »___» ____________ ____ р.

СПИСОК
осіб, які підлягають періодичному медичному огляду
___________________________ у ____ році
(назва закладу)

№ п/п

Прізвище, ім’я та по батькові

Стать (чол., жін.)

Дата і рік народження

Цех, дільниця

Професія, посада

Шкідливість

Стаж роботи у даних умовах

Дата останнього огляду

Підлягає огляду

спеціалістами (вказати, якими)

клінічними методами дослідження (вказати, якими)

стор. 2 ф. № 122/о

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11










Підпис представника власника _______________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові) Примітка: Графи 9, 10 і 11 заповнюються лікувально-профілактичним закладом після одержання списків від власника підприємства (закладу, організації).

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_119.gif$
Найменування закладу
КАРТКА особи, яка підлягає медичному огляду*
1. Прізвище, ім’я, по батькові _____________________________________________________________ 2. Стать: ч. - 1, ж. - 2 $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\moz490_img_015.gif$ 3. Рік народження \|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік) 4. Адреса _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
5. Місце роботи ________________________________________________________________________ 6. Цех, дільниця ________________________________________________________________________ 7. Професія (посада) _____________________________________________________________________ 8. Підстава для попереднього і періодичного медогляду** _____________________________________ 9. Підлягає огляду __________________ раз ______________ на ________________________________ 10. Дата огляду ________________________________________________________________________ 11. Спеціалістами ______________________________________________________________________ 12. Клінічні обстеження _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
____________ * Заповнюється на контингент, який підлягає періодичним оглядам нетериторіальними поліклініками. Висновки кожного медичного огляду заносяться в окремі картки, які як додаток зберігаються разом з медичною картою амбулаторного хворого (ф. № 025/о). ** Вказати шкідливість згідно з додатками № 1, 2 наказу Міністерства охорони здоров’я від 29.09.89 р. № 555. Пункти 1 - 11 заповнюються медичною сестрою або фельдшером здоровпункту згідно із списком осіб, які підлягають медичному огляду.

стор. 2 ф. № 123/о

ВИСНОВОК ПОПЕРЕДНЬОГО (ПЕРІОДИЧНОГО) МЕДИЧНОГО ОГЛЯДУ*

1. Дані огляду спеціалістами (вказати дату і висновок).
1.1. Терапевт __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
1.2. Хірург ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
1.3. Невропатолог ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
1.4. Окуліст ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
1.5. Отоларинголог _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
1.6. Гінеколог __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
1.7. Дерматолог ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
1.8. Інші спеціалісти ____________________________________________________________________
(вписати)
______________________________________________________________________________________
2. Дані рентгенологічного (флюорографічного) обстеження ____________________________________
______________________________________________________________________________________
3. Дані клінічних (лабораторних) досліджень ________________________________________________
______________________________________________________________________________________
4. Дані ЕКГ ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
5. Діагноз основний ____________________________________________________________________
5.1. Супутні діагнози ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
6. Лікарський висновок про професійну придатність _________________________________________
______________________________________________________________________________________
6.1. Придатний до праці _________________________________________________________________
6.2. Не придатний до праці ______________________________________________________________
7. Направляється для поглибленого обстеження, лікування, медичної реабілітації
в ___________________________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)

Підпис лікаря ____________________________________
(прізвище, ініціали)

Дата «___» ____________ ____ р.

____________
* Якщо попередній медичний огляд проводиться централізовано поліклінікою (відділенням) профілактичних оглядів, заповнена карта разом з висновком медичної комісії про придатність до роботи видається на руки особі, яка оглядається, для передачі у лікувально-профілактичний заклад, що обслуговує підприємство.

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_128.gif$

Найменування закладу

Серія ___________ № ________

МЕДИЧНА ДОВІДКА
для отримання дозволу (ліцензії) на об’єкт дозвільної системи

1. Прізвище, ім’я та по батькові ___________________________________________________________

2. Дата народження |__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

3. Адреса _____________________________________________________________________________

4. Медичний огляд проведено з метою вирішення питання про наявність або відсутність медичних протипоказань для отримання ліцензії (дозволу) на:
______________________________________________________________________________________
(об’єкт дозвільної системи)
______________________________________________________________________________________

5. Висновок лікарсько-консультативної комісії: __________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

6. Медична довідка дійсна до: ____________________________________________________________

Місце
для
фотокартки

Голова ЛКК _____________________________
(розбірливо)

Члени ЛКК _____________________________
(розбірливо)

М. П. Дата «___» ____________ ____ р.
лікувально-профілактичного
закладу

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_068.gif$ Затверджена наказом МОЗ України $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_118.gif$
Найменування закладу
ЖУРНАЛ реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок для отримання дозволу (ліцензії) на об’єкт дозвільної системи

стор. 2 ф. № 127-1/о

№ п/п	Дата отримання	Звідки отримані	Кількість	Серія та номер	Підпис особи, що отримала бланки
1	2	3	4	5	6

стор. 3 ф. № 127-1/о

Дата видачі	Кому видані	Серія та номер	Підпис особи, що видала бланки	Підпис особи, що отримала бланки	Залишок
7	8	9	10	11	12

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_070.gif$ Затверджена наказом МОЗ України $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_044.GIF$
Найменування закладу
ЖУРНАЛ обліку роботи кабінету інфекційних захворювань Почато «___» ____________ ____ р. Закінчено: «___» ____________ ____ р.

стор. 2 ф. № 128/о

№ п/п	Прізвище, ім’я, по батькові хворого	Вік	Адреса	Первинний чи повторний	Причина звернення (вказати: первинний діагноз, контакт, реконвалесцент; на додаткові лабораторно- інструментальні методи обстеження і інші)	Висновок за даними клінічних і лабораторно- інструментальних методів дослідження	Висновок і призначення лікаря кабінету інфекційних захворювань
1	2	3	4	5	6	7	8

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_071.gif$
Затверджена наказом МОЗ України
$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_044.GIF$

Найменування закладу

ПРОТОКОЛ
медичного огляду для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп’яніння

«___» ____________ ____ р.

Форму № 129/о відмінено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 26 жовтня 2009 року № 774)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_072.gif$
Затверджена наказом МОЗ України
$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_044.GIF$

Найменування закладу

ЖУРНАЛ
реєстрації медичних оглядів для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп’яніння

Почато «___» ____________ ____ р. Закінчено: «___» ____________ ____ р.

Форму № 129-1/о відмінено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 26 жовтня 2009 року № 774)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_073.gif$
Затверджена наказом МОЗ України
$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_044.GIF$

Найменування закладу

КАРТА ОБЛІКУ ДИСПАНСЕРИЗАЦІЇ № |__|__|__|__|__|__|

медична карта амбулаторного хворого № |__|__|__|__|__|__|

1. Прізвище, ім’я, по батькові ________________________________ 2. Стать: ч. - 1, ж. - 2 $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$ 3. Дата народження |__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

4. Адреса: район ____________________________ місто - 1, село - 2 $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$ вул. ____________________________ буд. № _____ кв. _____

5. Місце роботи (навчання) ___________________________________ цех _________________________ тел. служб. ______________

6. Професія (посада) ________________________________________________________________ 7. Прикріплений в даній установі:

7.1. Для щорічної диспансеризації (номер/назва лікарської дільниці) _________________ 7.2. Для періодичного медогляду по проф-
шкідливості, інша підстава _________________________________________________ раз у рік ________________________________

8. Прикріплений в інший установі (назва, відомство)

Дата проведення медичного огляду по плану (вписати)	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік)	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік)	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік)	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік)	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік)	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік)
Огляд проведено (число, місяць, рік)

Терапевтом	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
Педіатром	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
__________________	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
__________________	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
__________________	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
__________________	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|

стор. 2 ф. № 131/о

Обстеження проведено _________________________
(число, місяць, рік)

Флюорографія	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
Туберкулінові проби	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
Мамографія	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
ЕКГ	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
Цитологічні дослідження мазків	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
Обстеження в оглядовому кабінеті	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
Мікрореакція з кардіоліпіновим антигеном	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
Реакція Вассермана	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
Дослідження мазків на гонококи	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
Аналіз крові	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
Аналіз сечі	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
Інші дослідження	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|

Група здоров’я: __________________________________

Підпис лікаря _____________________

Вперше виявлені при диспансеризації захворювання і фактори ризику

____ р. __________________________________________________________________________________________________________
____ р. __________________________________________________________________________________________________________
____ р. __________________________________________________________________________________________________________
____ р. __________________________________________________________________________________________________________
____ р. __________________________________________________________________________________________________________
____ р. __________________________________________________________________________________________________________

Записи в карті можуть бути використані тільки безпосередньо в лікувально-профілактичному закладі при плануванні і організації диспансеризації та складанні звітів встановленої форми.

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_074.gif$
Найменування закладу
КАРТОЧКА хворого цукровим діабетом Дата видачі «___» ____________ ____ р.
1. Прізвище, ім’я, по батькові ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2. Адреса _____________________________________________________________________________ 3. Телефон: домашній _____________ службовий ____________ 4. Поліклініка № ______________________________________________________________________ району, телефон ______________________________________________________________________ М. П. Головний лікар (підпис) _____________________________ До відома осіб, які надають першу медичну допомогу: У випадку втрати свідомості власником карточки необхідно терміново визвати бригаду швидкої допомоги або доставити в найближчий лікувально-профілактичний заклад.

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_075.gif$

Найменування закладу

Карта алергологічного дослідження

Прізвище, ім’я, по батькові хворого ___________________________________

Дата |__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

Форму № 134/о виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 31 жовтня 2012 року № 855)

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_076.gif$
Найменування закладу
ПАСПОРТ хворого алергічним захворюванням
Прізвище, ім’я, по батькові _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Дата народження \|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік) Домашня адреса і телефон _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Діагноз: _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Хворий(а) знаходиться під наглядом в алергологічному кабінеті з ____ р. У хворого(ої) виявлена підвищена чутливість до таких алергенів: 1. Медикаменти і сироватки 2. Харчові продукти 3. Алергічні реакції на укуси та вжалення комах 4. Епідермальні алергени 5. Побутові алергени 6. Харчові алергени Вживає глюкокортикоїдні гормони (преднізолон, тріамсінолон, дексаметазон, ...) з ____ р. (доза на добу) _________________________________________________________________________ Телефон алергологічного кабінету ______________________________ Підпис лікаря-алерголога __________________________________ Дата складання паспорта «___» ____________ ____ р.

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_077.gif$
Найменування закладу
ЖУРНАЛ обліку передрейсових оглядів водіїв і передзмінних оглядів робочих Почато «___» ____________ ____ р. Закінчено «___» ____________ ____ р.

стор. 2 ф. № 139/о

№ п/п	Прізвище, ім’я, по батькові	Табельний номер	Скарги	Пульс	t° тіла	Артер. тиск	Проба на наявність алкоголю	Підпис середнього медичного працівника
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_121.gif$
Найменування закладу
Серія _____ № ___ СЕРТИФІКАТ про проходження профілактичного наркологічного огляду
1. Прізвище, ім’я та по батькові _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 2. Дата народження \|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік) 3. Адреса ___________________________________________________________________________ 4. Дата проходження огляду ___________________________________________________________ 5. Результати огляду __________________________________________________________________ а) наркологічні протипоказання до виконання ____________________________________________ (вид професійних обов’язків) ____________________________________________________________________________________ б) наркологічні протипоказання до провадження __________________________________________ (вид діяльності) ____________________________________________________________________________________ 6. Результати обстеження, проведеного лікувально-консультативною комісією (у разі його проведення) ______________________________________________________________ 7. Сертифікат дійсний до ______________________________________________________________ Лікар-нарколог __________________ М. П. лікаря-нарколога М. П. наркологічного закладу »___» ____________ ____ р.

стор. 2 ф. № 140/о

Інструкція про заповнення сертифіката

1. Сертифікат заповнюється лікарями-наркологами територіального наркологічного закладу, що проводять профілактичний наркологічний огляд, а також головою лікувально-консультативної комісії територіального наркологічного закладу у разі її проведення.

2. Всі пункти сертифіката заповнюються розбірливо.

3. Прізвище, ім’я та по батькові обстежуваного вписуються повністю згідно з паспортними даними.

4. Висновок профілактичного огляду, в залежності від його мети, має чітко визначити наявність чи відсутність наркологічних протипоказань до виконання функціональних обов’язків, або провадження конкретних видів діяльності.

5. В кінці сертифіката повинно бути розбірливо вказано прізвище лікаря, стояти його підпис та кругла печатка наркологічного закладу; у разі проведення лікувально-консультативної комісії її висновок підписується головою комісії, завіряється круглою печаткою наркологічного закладу, що проводив профілактичний наркологічний огляд громадянина.

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Найменування закладу

ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_122.gif$

Затверджена наказом МОЗ України

$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_123.gif$

ЖУРНАЛ
реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів
про проходження профілактичного наркологічного огляду

Почато «___» ____________ ____ р.

Закінчено»___» ____________ ____ р.

стор. 2 ф. № 140-1/о

№ п/п	Дата отримання	Звідки отримані	Кількість	Серія та номер	Підпис особи, що отримала бланки
1	2	3	4	5	6

стор. 3 ф. № 140-1/о

Дата видачі	Кому видані	Серія та номер	Підпис особи, що видала бланки	Підпис особи, що отримала бланки	Залишок
7	8	9	10	11	12

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Найменування закладу

ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_124.gif$

Затверджена наказом МОЗ України

$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_123.gif$

СВІДОЦТВО
про право на проведення передрейсових (післярейсових)
медичних оглядів водіїв транспортних засобів

1. Прізвище, ім’я, по батькові ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

2. Дата народження |__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

3. Адреса _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

4. Спеціальність ___________________________________________________________________

5. Посада _________________________________________________________________________

6. Пройшов(ла) навчання, склав(ла) залік, має право на проведення передрейсових (післярейсових)
медичних оглядів водіїв автотранспортних засобів.

7. Посвідчення дійсне до ________________________________

Керівник закладу ___________________________ (підпис)
М. П. закладу	Дата «___» ___________ ____ р.

стор. 2 ф. № 141/о

Інструкція щодо заповнення свідоцтва

1. Свідоцтво заповнюється керівником закладу, що проводить навчання медичних працівників методам передрейсових (післярейсових) медичних оглядів водіїв автотранспортних засобів.

2. Всі пункти свідоцтва заповнюються розбірливо.

3. Прізвище, ім’я та по батькові медичного працівника, що пройшов навчання та склав залік, вписуються повністю згідно з паспортними даними.

4. В кінці свідоцтва повинно бути розбірливо вписане прізвище керівника закладу, що проводив навчання, стояти його підпис і печатка закладу.

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Найменування закладу

ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_125.gif$

Затверджена наказом МОЗ України

$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_123.GIF$

МЕДИЧНА КАРТА
огляду водія (кандидата у водії) транспорту № ___

1. Прізвище, ім’я та по батькові _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________

2. Стать: чол. - 1, жін. - 2 (підкреслити) $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_015.GIF$

3. Дата народження |__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

4. Місце прописки: район ____________________________________________________________
вул. ____________________ буд. __________ корп. __________ кв. _______тел. ______________

5. Місце роботи ____________________________________________________________________

6. Професія, посада _________________________________________________________________

7. Вид транспорту __________________________________________________________________

8. Дата огляду в медичній комісії водіїв транспорту «___» ___________ ____ р.

Висновок лікаря	Підпис
Хірург
Невропатолог
Терапевт
Окуліст
Отоларинголог
Гінеколог (для жінок)
Дерматолог

Місце
для
фотокартки

М. П.
лікувально-профілактичного закладу

стор. 2 ф. № 142/о

Інструкція про заповнення медичної карти

1. Медична карта заповнюється лікарями медичної комісії водіїв транспорту, що проводять попередній, періодичний чи позачерговий огляд водія (кандидата у водії) транспорту.

2. Всі пункти медичної карти заповнюються розбірливо.

3. Прізвище, ім’я та по батькові водія вписуються повністю згідно з паспортними даними.

4. Кожен лікар власноруч заносить до медичної карти висновок обстеження водія та ставить свій підпис.

5. У медичну карту наклеюють фотокартку обстежуваного водія. Дані обстеження завіряються печаткою лікувально-профілактичного закладу, при якому створено медичну комісію водіїв транспорту.

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Найменування закладу

ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_126.gif$

Затверджена наказом МОЗ України

$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_123.GIF$

ПОСВІДЧЕННЯ
водія про проходження медичної підготовки

1. Прізвище, ім’я та по батькові _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________

2. Дата народження |__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

3. Адреса __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

4. Спеціальність ____________________________________________________________________

5. Посада __________________________________________________________________________

6. Пройшов(ла) медичну підготовку водія, склав(ла) залік.

7. Посвідчення дійсне до _____________________________________________________________

Керівник закладу ____________ (підпис)	«___» ____________ ____ р.
М. П. закладу

стор. 2 ф. № 143/о

Інструкція про заповнення посвідчення

1. Посвідчення заповнюється керівником закладу, що проводить медичну підготовку водіїв.

2. Всі пункти посвідчення заповнюються розбірливо.

3. Прізвище, ім’я та по батькові водія, що пройшов медичну підготовку та склав залік, вписуються повністю згідно з паспортними даними.

4. В кінці посвідчення повинно бути розбірливо вказано прізвище керівника закладу, стояти його підпис і печатка закладу, що проводив медичну підготовку водія.

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Найменування закладу

ФОРМА № $Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_127.gif$

Затверджена наказом МОЗ України

$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_123.GIF$

ЖУРНАЛ
реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних посвідчень водія

Почато «___» ____________ ____ р.

Закінчено «___» ____________ ____ р.

стор. 2 ф. № 143-1/о

№ п/п	Дата отримання	Звідки отримані	Кількість	Серія та номер	Підпис особи, що отримала бланки
1	2	3	4	5	6

стор. 3 ф. № 143-1/о

Дата видачі	Кому видані	Серія та номер	Підпис особи, що видала бланки	Підпис особи, що отримала бланки	Залишок
7	8	9	10	11	12

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_088.gif$
Найменування закладу
ЖУРНАЛ комісії по медичному огляду водіїв для визначення їх придатності до керування транспортом Почато «___» ____________ ____ р. Закінчено «___» ____________ ____ р.

стор. 2 ф. № 144/о

№
п/п

Прізвище, ім’я, по батькові

Дата народження

Вид транспорту

Стаж керування транспортом

стор. 3 ф. № 144/о

Заповнюється тільки для інвалідів			Висновок	Примітка
група інвалідності	№ пенсійного посвідчення	дата видачі пенсійного посвідчення	Висновок	Примітка
6	7	8	9	10

на звороті ф. № 144/о

Інструкція про заповнення журналу

1. Журнал заповнюється головою медичної комісії водіїв транспорту, що проводить попередній, періодичний чи позачерговий огляд водія (кандидата у водії) транспорту.

2. Всі пункти журналу заповнюються розбірливо.

3. Прізвище, ім’я та по батькові водія вписуються повністю згідно з паспортними даними.

4. Висновок у журналі має чітко визначити придатність або непридатність водія до керування конкретними видами транспорту, а також строк його чергового огляду у медичній комісії водіїв.

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_089.gif$
Найменування закладу
МЕДИЧНА КАРТА профілактичного наркологічного огляду
I. Загальні дані 1.1. Прізвище, ім’я, по батькові _________________________________________________________________________________________________ 1.2. Дата народження \|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік) 1.2. Адреса _________________________________________________________________________________________________________________ 1.4. Дата проходження огляду»___» ____________ ____ р. 1.5. Мета огляду _____________________________________________________________________________________________________________

стор. 2 ф. № 145/о

II. Результати обстеження
2.1. Травматологічний анамнез		2.2.5. Збільшення печінки: відсутнє - (0) помітне - (1) помірне - (2) значне - (3)	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$
2.1.1. Травма голови після повноліття: так - (3) ні (0)	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$
2.1.2. Переломи кісток після повноліття: так - (3) ні (0)	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$	2.3. Лабораторне обстеження
2.2. Клінічне обстеження		2.3.1. Активність ГГТ (гамма-глутамілтрансферази):	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$
2.2.1. Ін’єктування кон’юктиви: відсутнє - (0) помітне - (1) помірне - (2) значне - (3)	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$	Нижня межа норми: (0,17 - 0,63 для жінок, 0,25 - 1,01 для чоловіків) = (0) Верхня межа норми: (0,64 - 1,10 для жінок, 1,02 - 1,77 для чоловіків) = (1) Вище норми: (більше, ніж 1,10 для жінок і більше, ніж 1,77 для чоловіків) = (3)
2.2.2. Аномальна васкуляризація шкіри: відсутня - (0) помітна - (1) помірна - (2) значна - (3)	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$
2.2.3. Тремор рук: відсутній - (0) помітний - (1) помірний - (2) значний - (3)	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$
2.2.4. Тремор язика: відсутній - (0) помітний - (1) помірний - (2) значний - (3)	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$
		Загальна сума балів:	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$

стор. 3 ф. № 145/о

2.4. Психологічне тестування
2.4.1. Як часто опитуваний споживає спиртні напої?	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$	ніколи -	(0)	щомісяця -	(2)
2.4.1. Як часто опитуваний споживає спиртні напої?		рідше, ніж раз на місяць -	(1)	щотижня -	(3)
ніколи -	(0)	щомісяця -	(2)	щоденно або майже щоденно -	(4)
раз на місяць або рідше -	(1)	щотижня -	(3)
від двох до чотирьох разів на місяць -	(2)	щоденно або майже щоденно -	(4)	2.4.8. Як часто протягом останнього року Він не міг пригадати, що трапилось під час останнього вживання алкоголю?	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$
від двох до трьох разів на тиждень -	(3)
чотири рази на тиждень і більше -	(4)	2.4.5 Як часто протягом останнього року Він пив більше, ніж було потрібно?	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$
				ніколи -	(0)
				рідше, ніж раз на місяць -	(1)
2.4.2. Скільки опитуваний звичайно випиває спиртного (відповідь класифікуйте в стандартних дозах чистого етилового спирту - етанолу. Виходьте з того, що така стандартна доза містить 10 г етанолу).	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$	ніколи -	(0)	щомісяця -	(2)
		рідше, ніж раз на місяць -	(1)	щотижня -	(3)
		щомісяця -	(2)	щоденно або майже щоденно -	(4)
		щотижня -	(3)
		щоденно або майже щоденно -	(4)
1 чи 2 стандартні дози -	(0)			2.4.9. Чи були у нього або ним завдані комусь іншому травми внаслідок вживання алкоголю?	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$
3 чи 4 стандартні дози -	(1)	2.4.6. Як часто протягом останнього року йому треба було випити вранці, щоб привести себе до ладу «після вчорашнього»?	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$
5 чи 6 стандартних доз -	(2)
7 чи 8 стандартних доз -	(3)			ні -	(0)
10 чи більше стандартних доз -	(4)	ніколи -	(0)	так, але більше, ніж рік тому -	(2)
2.4.3. Чи часто Він випиває по 6 «стандартних доз» за один раз?	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$	рідше, ніж раз на місяць -	(1)	так, протягом останнього року	(4)
		щомісяця -	(2)	2.4.10. Чи казав йому хто-небудь із родичів та друзів, або лікарів чи інших медичних працівників про те, що потрібно менше пити?	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$
ніколи -	(0)	щотижня -	(3)
рідше, ніж раз на місяць -	(1)	щоденно або майже щоденно -	(4)
щомісяця -	(2)			ні -	(0)
щотижня -	(3)	2.4.7. Як часто протягом останнього року Він відчував себе винуватим чи відчував докори совісті після того, як випив?	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$	так, але більше, ніж рік тому -	(2)
щоденно або майже щоденно -	(4)			так, протягом останнього року	(4)

2.4.4. Як часто протягом останнього року Він, почавши пити, вже не міг зупинитись?	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$	ніколи -	(0)
		рідше, ніж раз на місяць -	(1)	Загальна сума балів:	$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_037.GIF$

стор. 4 ф. № 145/о

2.5. Дані додаткових обстежень

III. Висновок профілактичного наркологічного огляду

Лікар-нарколог М. П. »___» ____________ ____ р.

Інструкція про заповнення медичної карти

1. Медична карта заповнюється лікарями-наркологами територіального наркологічного закладу, що проводять профілактичний наркологічний огляд.

2. Всі пункти медичної карти заповнюються розбірливо.

3. Прізвище, ім’я, по батькові обстежуваного вписуються повністю згідно з паспортними даними.

5. В кінці медичної карти повинно бути розбірливо вказано прізвище лікаря, стояти його підпис та печатка.

Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|

Міністерство охорони здоров’я України		$Описание: C:\Users\profpressa37\AppData\Roaming\Liga70\Client\Session\MOZ490_IMG_090.gif$
Найменування закладу
ПОСВІДЧЕННЯ про проходження навчання сучасним методам проведення профілактичних наркологічних оглядів
1. Прізвище, ім’я та по батькові __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 2. Дата народження \|__\|__\|__\|__\|__\|__\| (число, місяць, рік) 3. Диплом про вищу медичну освіту: серія ___________ № ___________________________________ виданий ______________________________________________________________________________ 4. Місце роботи _______________________________________________________________________ 5. Посада _____________________________________________________________________________ 6. Пройшов(ла) навчання сучасним методам проведення профілактичних наркологічних оглядів, склав(ла) залік. 7. Посвідчення дійсне до ________________________________________________________________ Керівник закладу ______________________ »___» ____________ ____ р. (підпис) М. П. на звороті ф. № 146/о Інструкція про заповнення посвідчення 1. Посвідчення заповнюється керівником закладу, що проводить навчання лікарів-наркологів сучасним методам профілактичних наркологічних оглядів. 2. Всі пункти посвідчення заповнюються розбірливо. 3. Прізвище, ім’я та по батькові лікаря-нарколога, що пройшов навчання та здав залік, вписуються повністю згідно з паспортними даними. 4. В кінці посвідчення повинно бути розбірливо вказано прізвище керівника закладу, що проводив навчання, стояти його підпис, печатка закладу.

Наказ Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)»

КОНТРОЛЬНА КАРТА диспансерного нагляду за хворими на туберкульоз

ЗВЕДЕНА ВІДОМІСТЬ ОБЛІКУ ЗАХВОРЮВАНЬ ТА ПРИЧИН СМЕРТІ В ДАНОМУ ЛІКУВАЛЬНОМУ ЗАКЛАДІ (серед дітей до 14 років включно)

ЗВЕДЕНА ВІДОМІСТЬ ОБЛІКУ ЗАХВОРЮВАНЬ ТА ПРИЧИН СМЕРТІ В ДАНОМУ ЛІКУВАЛЬНОМУ ЗАКЛАДІ (серед дорослого населення 18 років і старші)

КОНТРОЛЬНА КАРТА
диспансерного нагляду за хворими на туберкульоз

ЗВЕДЕНА ВІДОМІСТЬ ОБЛІКУ ЗАХВОРЮВАНЬ
ТА ПРИЧИН СМЕРТІ В ДАНОМУ ЛІКУВАЛЬНОМУ ЗАКЛАДІ
(серед дітей до 14 років включно)

ЗВЕДЕНА ВІДОМІСТЬ ОБЛІКУ ЗАХВОРЮВАНЬ
ТА ПРИЧИН СМЕРТІ В ДАНОМУ ЛІКУВАЛЬНОМУ ЗАКЛАДІ
(серед дорослого населення 18 років і старші)